【第二节 医学临床常见心理障碍】一、神经症性障碍
第二节 医学临床常见心理障碍【案例】
李某，女，42岁。曾在10年前生产之后出现过情绪低落，自认为没有能力照顾儿子，容易悲伤哭泣，话少，兴趣减退，曾经说过做人没意思的话，当时未诊治，家人给予精心照顾，上班之后情绪逐渐好转。2个月前无明显诱因再次出现情绪低落，寡言少语，不愿工作，不愿做家务，经常感觉没能力，活着痛苦，兴趣减退，认为活着没意义，经常出现想死的念头。3天前写好遗书，表示对不起家人，担忧自己死后母亲没人照顾会受罪，趁家人不在时，掐死母亲后自己从6楼跳下，身上多处骨折，被送往医院抢救治疗。起病后食欲缺乏，体重减轻。睡眠差，常在凌晨2～3点醒来不能再入睡。二便无殊。有明显的消极观念和行为。
问题：该患者可以诊断为哪种心理障碍？具体的临床表现有哪些？
一、神经症性障碍
在CCMD-3中，神经症(neuroses)被定义为是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的心理障碍。1980年修订的DSM-Ⅲ中取消了神经症的概念，用焦虑障碍(anxiety disorder)取代之。在DSM-IV中，焦虑障碍是指过分地、没有理由地担忧为主要症状的一类心理障碍，它包括恐怖症、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、强迫症、创伤后应激障碍等主要类型(APA，2000)。在DSM-V中将强迫症从焦虑障碍中划分出来，单列一类为强迫障碍。本书将沿用CCMD-3的分类标准。
归纳起来，神经症具有以下几个特征：起病常与不良的心理社会因素有关；病前多有一定的人格基础；症状复杂多样，其典型体验是患者对自己不良的情绪或行为不能控制，感到痛苦和无能为力，常迫切要求治疗，自知力完整或基本完整；其症状无器质性病变为发病基础；行为一般保持在社会规范允许的范围之内，可以为他人理解和接受，但其症状妨碍了患者的心理功能或社会功能；病程大多持续迁延，至少已3个月(惊恐障碍除外)。
常见的类型有恐怖症、焦虑症、强迫症、躯体形式障碍、神经衰弱等。
(一)恐怖症
恐怖症(phobic neurosis)是指患者过分和不合理地对某种客体或情境产生超乎寻常的恐惧和紧张，常伴有明显的自主神经症状，如脸红、气促、出汗、心悸、血压变化、恶心、无力，甚至晕厥等。患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制，以致极力回避所恐惧的客体，影响其正常生活与社交活动。恐怖症在人群中很常见，是仅次于抑郁症、酒精依赖，位于第三位的心理障碍。
恐怖症的临床特征是：1对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和自主神经症状；3有反复或持续的回避行为；4知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制。
依据其恐怖的对象不同，恐怖症分为场所恐怖症、社交恐怖症及特定恐怖症。
1.场所恐怖症（agoraphobia） 又称广场恐怖症，是恐怖症中最常见的一种。它最初用来描述对聚会的场所感到恐惧的综合征，目前已不限于广场。它不仅包括害怕开放的空间或害怕离家(或独自在家)，也包括害怕置身于人群拥挤的场合，以及难以逃回安全处所(多为家)的地方，如置身于商店、剧院、电梯间、CT检查室、车厢或机舱等，可归类为广场恐怖症、旷野恐怖症、幽室恐怖症、聚会恐怖症等。
2.社交恐怖症（social phobia） 也称社交焦虑障碍(social anxiety disorder)，是指对一种或多种人际处境存在持久的强烈恐惧和回避行为，恐怖对象多是异性、同整人或上司等，患着不愿参与社交，不敢在公共场合活动，因此社交恐怖能对个人生活的影响往往更为明显。
3.特定恐怖症(specific phobia) 又称单纯恐怖症，是指患者对某一具体的物体或情境的不合理恐惧。最常见的恐惧对象包括某些动物(如狗、练《轮，老民)一民生《如装语《练练)、登高、雷电、黑暗、坐飞机、外伤或出血、锐器，以及特定的疾病(如放射性疾病，性病、艾滋病)，等等。
(二)焦虑症
焦虑症(anxiety neurosis)是指以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要临床特征的神经症。常伴有自主神经功能紊乱、肌肉紧张和运动性不安。起病并非由实际成胁或危险所引起，其紧张或惊恐的程度与现实处境并不相称。临床上分为广泛性焦虑症和惊恐障碍。
1.广泛性焦虑
广泛性焦虑症(generalized anxiety disorder, GAD)又称慢性焦虑症，是焦虑症中最常见的表现形式。常无明显诱因，缓慢起病。
主要临床表现为：①担心和心烦，经常的或持续的、无明确对象或固定内容的紧张不安，对现实生活中某些问题的过分担心，这种担心与现实很不相称，比如担心身体健康的父母突然暴毙，担心上小学的孩子过马路时被车撞。整日处于大祸临头的模糊恐惧和高度警觉状态，惶惶不可终日。②运动性不安，搓手顿足、来回走动、坐立不安、手指震颤、全身肉跳等。3自主神经功能亢进，表现为心悸、出汗、胸闷、呼吸急促、口干、便秘、腹泻、尿急、尿频、周身肌肉酸麻胀痛、头与呼吸有紧压感等，甚至出现阳痿、早泄、月经失调。4对外界刺激易出现惊跳反应，注意力难于集中，有时感到脑子一片空白，常伴有入睡困难、易惊醒等睡眠障碍。
2.惊恐障碍惊恐障碍(panic disorder)又称急性焦虑发作，是指以反复出现的惊恐发作为原发的和主要临床特征，并伴有持续地担心再次发作或发生严重后果的一种神经症。惊恐障碍大多在成年早期发病，年龄范围为15～40岁，平均发病年龄是25岁。
主要临床表现为：①惊恐发作。惊恐障碍的核心症状是惊恐发作，它是突然、短暂而极度恐惧的一种状态，并伴濒死感、失控感及严重的自主神经功能紊乱，患者会为此惊叫呼救。其自主神经症状主要有：心脏症状，胸闷、心动过速、心跳不规则；呼吸系统症状，呼吸困难或过度换气；神经系统症状，头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常；其他症状，出汗、发抖或全身无力。一般历时5～20分钟，迅速终止。但可频繁发作。2预期焦虑。惊恐发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑，担心再次发作。3回避。3/4的患者由于担心发病时得不到帮助，因而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，即伴有场所恐怖症。
(三)强迫症
强迫症(obsessive- compulsive disorder, OCD)是以强迫症状为主要临床表现的神经症。常在青少年期发病，多数缓慢起病，无明显诱因，其基本症状为强迫观念或强迫意向，常伴有强迫动作或行为，可以一种为主，也可为几种症状兼而有之。多数患者病程迁延，有波动性。一般而言，急性起病、诱因明显、无强迫人格者预后较好，否则预后较差。
主要临床特征为：1症状反复、持续出现，患者完全能够觉察；②有意识的自我强迫与反强迫同时存在，二者的尖锐冲突使患者焦虑和痛苦，患者体验到冲动或观念系来自于自我，但违反他的意愿，遂极力抵抗和排斥，但无法控制；③症状往往令自己内心焦虑、痛苦。
主要临床表现为：1强迫观念，是OCD的核心症状，指反复进入患者意识领域的思想、表象或意向。常见强迫思维、强迫表象、强迫性恐惧和强迫意向。2强迫行为，又名强迫动作，是指反复出现的、刻板的仪式化动作，患者感觉到这样做不合理，别人也不会这样做，但却不能不做，常见强迫洗涤、强迫检查、强迫询问、强迫计数、强迫整理、强迫仪式行为和强迫性迟缓。
(四)躯体形式障碍
躯体形式障碍(somatoform disorder)，又称Birquet综合征。临床表现为反复出现、多种多样、经常变化的躯体不适和疼痛；常起病于30岁以前，病程持续至少2年以上；各种医学检查均不能证实存在可以解释其躯体症状的器质性病变，但患者仍长期反复就医，伴有显著的社会功能障碍。常见的症状有：慢性疼痛，反酸、恶心、腹胀、腹泻等胃肠道症状，共济失调、肢体无力、咽部梗阻、失音、失明、失聪、抽搐等假性神经系统症状，阳痿、性冷淡、勃起和射精障碍、经期紊乱等性功能障碍。
躯体形式障碍的主要临床类型有：
1. 躯体化障碍 躯体化障碍(somatization disorder)，临床主要表现为反复陈述多种多样、经常变化的躯体症状，无器质性病变的证据；症状至少涉及两个系统，最常见的是胃肠道不适(如疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等)，异常的皮肤感觉(如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等)，皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。病程多慢性波动，持续2年以上。
2.疑病症 疑病症(hypochondriasis)是最常见的躯体形式障碍之一，以担心或相信罹患严重躯体疾病的持久性优势观念为主，患者总是反复就医，但各种体检的阴性结果均不能消除对疾病的疑虑。常伴有焦虑或抑郁，多数为缓慢起病，无明显诱因。大多数患者疑病症状单一固定，也有个别患者的症状多种多样。病程冗长，常导致社会功能受损，治疗效果较差。
3.躯体形式的自主功能紊乱 躯体形式的自主功能紊乱(somatoform autonomic dysfunc-tion)是一种主要因自主神经支配器官系统发生躯体障碍所致的神经症样综合征。常涉及心血管系统、消化系统、呼吸系统等，被称为相应系统的功能紊乱，如“心血管系统功能紊乱”，过去多被临床各科医生诊断为相应器官的神经官能症，如“心脏神经官能症”。
4.持续性躯体形式疼痛障碍持续性躯体形式疼痛障碍(persistent somatoform pain disor-der)是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的慢性疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。病程迁延，常持续6个月以上，并使社会功能受损。
5.躯体变形障碍 躯体变形障碍(body deformation obstacle)主要见于青少年或成年早期。患者坚信自己的身体外表，如鼻子、嘴唇等部位存在严重缺陷，或变得很难看，要求实行矫形手术。但实际情况并非如此，即使其外貌有轻度变异，也远非患者认为得那么难看。这类观念不为解释所动摇，带有明显的情绪色彩。对这类病例，治疗较难，预后不佳。
(五)神经衰弱
神经衰弱(neurasthenia)是指以精神易兴奋和脑力易疲乏为特征的神经症，脑力活动易兴奋表现为控制不住地联想和回忆增多，大脑无法得到安静和休息，常导致入睡困难；脑力活动易疲乏表现为精力不足，脑力迟钝，注意力不能集中，记忆减退，工作效率下降，即使长时间休息也难以消除；同时伴有情绪烦恼、易激惹、紧张性头痛及多种躯体不适等症状，这些症状不是脑和躯体疾病所致，但病前可存在持久的情绪紧张和精神压力。神经衰弱多数起病缓慢，在状时轻时重，病程迁延。多数病例发病于16-40岁之间，发病率无明显性别差异，从事脑力劳动者占多数。近年来的研究发现，符合该诊断的患者多半可以被诊断为恶劣心境，故临床诊断日渐减少，在欧美已经取消了神经衰弱的诊断。
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