针灸治疗痿证的新思路和方法

大荆

痿证是针灸临床中的一个最为常见的病种，是以肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久则因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证。临床上以下肢萎弱较为多见，故称“痿躄”。“痿”指肢体萎弱不用，“躄”指下肢软弱无力，不能步履之意。主要见于西医学的运动神经元病、脑血管意外、周围神经损伤、急性感染性多发性神经根炎、脑瘫、外伤性截瘫等。

针对痿证“软（肢体软弱无力）、瘫（肢体瘫痪）、细（肢体肌肉萎缩）、凉（瘫痪肢体发凉）、畸（瘫痪肢体关节畸形改变）”的五大证候特点，其治疗思路和方法主要依据“治痿独取阳明”的法则。具体应用起来又有一些灵活的变通之法。其中，治“软”宜滋养肝肾、强筋壮骨；治“瘫”宜疏经通络、行气活血；治“细”宜补养脾胃、益气养血；治“凉”宜温通经络、重用灸法；治“畸”宜调和阴阳、纠正失衡。

（一）“治痿独取阳明”的立论机理

“治痿独取阳明”，是中医、针灸治疗痿证的基本法则。痿”即肢体筋脉弛缓、肌肉萎缩、软弱无力、瘫痪失用的一种病症。阳明，从脏的角度是指胃腑、大肠，从经脉的角度是指手、足阳明经。“独取”者，有“多取”“常取”“着重取”之义。“治痿独取阳明”实质上应包括两层意思：其一，治疗痿证必须以治胃为主，针灸则重在选取手足阳明之经穴；其二，不论哪一种痿证，除积极治疗受病之脏，取本脏所属经脉上的腧穴之外，还必须同时兼治阳明。

1.阳明为五脏之本 阳明经在上肢者隶属大肠，在下肢者归属胃腑。然“大肠、小肠皆属于胃”（《灵枢·本输》）。胃主受纳，腐熟水谷，别称五脏六腑之海”。五脏以胃为本，胃气的盛衰有无，直接关系到机体生命的存亡。今五脏为患而生五体之痿，必与胃气之本不足有关，取阳明乃是治胃求本之法。

2.阳明经多气多血 胃居中焦，是水谷精微汇集之处，为人体后天之本，气血生化之源。在治疗过程中，取阳明，资后天，也是治本求源的需要。气血生化有源，使“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”（《素问·五脏生成论》），促成痿弱之体日渐向愈。

3.阳明主润宗筋 从经络的角度而言，痿证属于十二经筋的病变范畴，故以筋脉弛缓、肌肉萎缩、软弱无力、瘫痪失用为主症。《素问·痿论》说：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关……阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”对于有机体来说，经筋的作用就是连接骨骼、关节，主持肢体运动。经筋乃十二经脉的连属结构，其正常作用的发挥，受十二经脉的调节，有赖于十二经脉（特别是足阳明胃经）气血津液的濡养滋润，才能产生一定的力量。如若阳明脉虚，不能行气血、营阴阳，胃阴耗伤，不能濡筋骨、利关节，上无以供心肺，至皮毛、脉络枯竭；下不能充肝肾，使筋膜、骨骼软弱。

4.阳明与太阴相表里 在十二经脉中，手足阳明分别与手足太阴互为表里。手太阴属肺，肺朝百脉，外合皮毛，主一身之气；足太阴属脾，脾主肌肉，应于四肢，代胃行其津液。两脏在痿证的病理变化中至关重要。如果脾虚胃弱，气血难以资生，致脉络空虚；水湿不得运化，致痰湿阻滞，气血不能畅达四肢，久而成痿。取阳明，补脾肺，正是培土生金、补母养子、充卫气、资后天之正法。
（二）“治痿独取阳明”的具体应用

由于引起痿证的原因甚多，临床表现也不尽相同，病变范围一般不局限于一经一脏。所以，《素问·痿论》在“治痿独取阳明”这一总则之下，又提出了“各补其荥而通其俞”的具体治法。张介宾注云：“补者所以致气，通者所以行气……治痿当取阳明，又必察其所病之经而兼治之也。如筋痿者，取阳明、厥阴之荥俞；脉痿者，取阳明、少阴之荥俞；肉痿、骨痿其治皆然。”显然，治疗痿证如果拘泥于“独”取阳明，死守固定的方法，这就违背了中医学的整体观念和辨证论治原则。

1.独取阳明法 痿证初期，病位尚浅、病情较轻者，可单取阳明经穴。面部可选用四白、地仓、颊车、下关；上肢可选用合谷、曲池、手三里、臂臑、肩髃；下肢可选用髀关、伏兔、足三里、上巨虚、下巨虚、丰隆、解溪、内庭等穴。

（1）补气养血，扶阳明之正——合谷、手足三里、上下巨虚。针用补法，针灸并用。

（2）行气清胃，泄阳明之热——合谷、曲池、内庭、伏兔、足三里。只针不灸，针用泻法。

（3）祛风活血，通阳明经络——四白、地仓、颊车、下关合谷、曲池、肩髃、臂臑、手足三里、髀关、解溪。多针少灸，平补平泻。

（4）健脾利湿，化阳明痰浊——地仓、合谷、手足三里、丰隆、伏兔。针灸并用，平补平泻。

2.表里同用法 对于外感温邪、肺热叶焦、脾失健运、痰湿阻滞导致的痿证，在取阳明经穴的同时，还应在表里经脉上选穴施术。如肺热较盛者，配手太阴肺经之列缺、尺泽、鱼际，只针不灸，针用泻法，以清热润肺；脾虚湿重者，配足太阴脾经之商丘、公孙、血海、阴陵泉、三阴交，针灸并用，平补平泻，以健运脾气，运化水湿。

3.兼顾肝肾法 痿证日久，病位已深，势必伤及肝肾，致病情加重，缠绵难愈。在取阳明经穴的基础上，尚须选用足厥阴肝经之太冲、中封、曲泉；足少阴肾经之太溪、复溜、照海以及肝肾之背俞穴。针用补法，针灸并用，补益肝肾。

4.多经取穴法 对于病变范围广、涉及经脉多的痿证，宜采用多经取穴法。主要是结合十二经筋的循行分布及其病理特点，在局部取阳明经穴的基础上，适当加用一些远端腧穴配合治疗。重点选取肺、肝、脾、肾四经的原穴、背俞穴和督脉的筋缩、命门、腰阳关，筋之会穴阳陵泉，骨之会穴大椎，髓之会穴绝骨，经外奇穴华佗夹脊。为了避免一次取穴过多，可以结合疗程，有计划地轮番选用。针刺之后，在得气的基础上，应接通电针治疗仪，用断续波连续刺激30分钟左右，以肢体能够出现规律性收缩动作为佳（此举既可以让瘫痪肢体产生被动运动，有助于提高疗效，同时还可以作为判断预后的一个依据）。

在上下肢的瘫痪中，病初基本上都是弛缓性瘫痪。随着病程的久延，部分患者可转化为痉挛性瘫痪。主要表现为肢体肌张力增强，上肢屈曲难伸，手指挛急不开，足踝强直，呈内（外）翻、足下垂状态。手指掌屈曲、挛急不开属“阳缓而阴急”所致，取穴重点应放在阳经经穴上，以振奋阳经经脉的牵拉作用，纠正局部肌肉、肌腱和有关韧带的拮抗失衡状态，恢复经脉的相对平衡。故阳经经穴可酌情选用合谷、曲池、手三里、二间、三间、鱼际；阴经经穴可适当选用尺泽、内关、大陵；经外奇穴则选用位于阳面的八邪、腰痛点（精灵、威灵）。在上述选穴中，曲池和手三里、二间和三间、八邪和腰痛点均交替使用。针刺方法则宜用长针透刺法：合谷穴直刺深透直达后溪穴；曲池穴直刺深透直达少海穴；手三里直刺深透直达对侧皮下；二间或三间向食指末端沿皮透刺，直达商阳穴；鱼际向拇指末端沿皮透刺，直达少商穴；八邪向腕关节透刺；腰痛点则行对刺法。在施行二间或三间透刺商阳、鱼际透刺少商的过程中，应提捏针刺所过部位的皮肤和表浅肌肉组织，使透针顺利并减轻疼痛。

在留针过程中，接电针治疗仪，用断续波（或疏密波），使手指产生节律性的伸张动作。足内翻也属“阳缓而阴急”所致，取穴重点应放在阳经经穴上，以振奋阳经经脉的牵拉作用，纠正局部肌肉、肌腱和有关韧带的拮抗失衡状态，恢复经脉的相对平衡。故阳经经穴可酌情选用丘墟、悬钟、光明、足临泣、昆仑、申脉、丰隆、阳陵泉等；阴经经穴可适当选用太溪、照海、三阴交。在留针过程中，接电针治疗仪，用断续波（或疏密波），使足背向外、足趾向上（背屈）产生节律性的伸张动作。足外翻属“阴缓而阳急”所致，取穴重点应放在阴经经穴上，以振奋阴经经脉的牵拉作用，纠正局部肌肉、肌腱和有关韧带的拮抗失衡状态，恢复经脉的相对平衡。故阴经经穴可酌情选用太溪、照海、商丘、蠡沟、三阴交、阴陵泉等；阳经经穴可适当选用悬钟、申脉、丰隆、阳陵泉。在留针过程中，接电针治疗仪，用断续波（或疏密波），使足背向内、足趾向下（跖屈）产生节律性的内收动作。足下垂主要由于足阳明、足太阴、足少阳、足厥阴等经脉的弛缓而导致。故可酌情选用解溪、胫上（脑清）、足三里、丰隆、太冲、三阴交、阳陵泉等。在留针过程中，接电针治疗仪，用断续波（或疏密波），使足背和足趾均向上（背屈）产生节律性的收缩动作。

5.针药结合法 对于病程较为长久、证情较为复杂、单纯针灸治疗效果欠佳者，应适当配合药物治疗。

（1）药物内服——外感温邪、肺热叶焦，方宜清燥救肺汤加减，以清热润燥、养肺生津；阳明热盛、胃阴耗伤，可予承气汤急下存阴或益胃汤、叶氏养胃汤养胃生津、滋阴降火（壮水之主，以制阳光）；湿热内蕴、痰浊阻滞，当用加味二妙散或加味温胆汤清热利湿、除痰化浊；肝肾不足、精血亏虚，加服虎潜丸或鹿角胶丸补益肝肾、填充精血；久病致虚、气血两亏，投以补阳还五汤、参苓白术散或补中益气汤温阳健脾，大补气血。津液充足，筋脉得养，气血得复，痿证自愈。

（2）穴位注射——不论何种证型之痿，均可以在萎弱肢体的经穴上注射具有舒筋通络、益气养血或行气活血作用的中草药制剂（如当归、川芎、红花、人参、黄芪、丹参、麝香等注射液）或维生素B1、维生素B12、加兰他敏等，加强治疗效果。

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