小儿（望、闻、问、切）四诊概要

大荆

四诊即望、闻、问、切，是中医诊断疾病的主要方法。
在小儿疾病诊断中，应当四诊合参。但小儿有其自身的生理病理特点且小婴儿不会言语，较大儿童言不足信，加上就诊时常啼哭吵闹，影响气息、脉象，造成诊断上的困难。因此，历代儿科医家都特别重视望诊，并积累了较丰富的经验。
一、望诊
望诊是指医生运用视觉，对人体全身和局部的一切可见征象（包括神、色、形、态、舌象、络脉、皮肤、五官九窍等），以及排出物、分泌物（形、色、质、量等）等进行有目的地观察，以了解健康或疾病状态。小儿望诊内容主要包括：望神色、望形态、审苗窍、辨斑疹、察二便、察指纹。
1.望神色 指观察小儿的精神状态和面部气色。
正常小孩子二目精彩有神、表情生动活泼、面色红润有光泽、呼吸均匀调和，反之则为有病小儿。
在望神色时，以望面色最为重要。正常人面色红黄隐隐、明润含蓄。若面呈白色，多为寒证、虚证；面呈红色，多属热证；面呈黄色，多属体虚或有湿；面呈青色，主寒、主痛、主癖、主惊；面呈黑色，多主寒，或内有水湿停饮。
2.望形态 指观察小儿形体的强弱胖瘦和动静姿态。
凡筋骨强健有力、肌肉丰满润泽、毛发密黑有光泽、姿态灵动活泼者，属于发育良好，为健康表现。反之多属有病，如小儿头方发少、囟门迟闭，可见于五迟证；囟门凹陷、皮肤干燥，可见于婴幼儿泄泻、呕吐大伤津液。
通过动态的观察，也可发现不同疾病常有不同姿态，如小儿喜伏卧者，为食积或有虫；喜蜷卧而苦恼者，多为腹痛等。
3.审苗窍 苗窍是指舌、鼻、目、口、耳及前后二阴，为五脏的外候。详察苗窍的变化，可以了解其相关内脏的病变。
（1）察舌 舌为心之苗，心开窍于舌，许多心的病证在舌部往往有所反应，且舌通过经络与许多脏腑相关联，所以脏腑的病变能从舌象上反映出来，临床上主要观察舌体、舌质和舌苔这三方面的变化。
正常小儿舌体柔软，伸缩自如，舌质淡红，舌苔薄白。反之则见于各种疾病，如舌体嫩胖、舌边齿痕显著，多为脾肾阳虚；舌质淡白，多为气血虚亏；舌苔黄腻，多为湿热内阻或乳食内停；热性病而见剥苔，多为津伤阴亏所致。
另外，还需注意小儿舌质一般较成人红嫩，初生儿舌红无苔和哺乳婴儿的乳白苔，均属正常舌象。
（2）察鼻 鼻为肺窍，是呼吸的孔道。察鼻主要是观察鼻内分泌物和鼻形的变化。
如流清涕伴鼻塞，为风寒感冒；流黄浊涕，为风热感冒，或感冒经久不愈；鼻翼翕动，为肺气闭塞所致。
（3）察目 目为肝之窍，五脏之精华皆上注于目。察目包括眼睑、眼珠及瞳仁等在内。
正常小儿两目精彩有神，目珠灵活，开阖自如。反之则多为病态表现，如睡时眼睑张开而不闭，多属脾虚；若两目呆滞，转动迟钝，是肾精不足，或为惊风之先兆；瞳孔缩小或散大或不等，对光无反应，病情危殆。
（4）察口 口为脾之窍。察口与口味，可以了解脾胃等脏腑病变。察口主要观察唇、齿、咽及口腔黏膜。
如唇色淡白是气血虚亏；牙齿过期迟迟不出，多为肾气不足；咽痛微红，且伴灰白色假膜而不易拭去者，多为白喉；两颊黏膜有白色小点，周围红晕，为麻疹黏膜斑。
（5）察耳 耳为肾之窍。小儿耳丰垂厚色润，是先天肾气充沛的表现。反之则属病态或肾气不足。
（6）察二阴 二阴指前阴和后阴，皆属肾。前阴是指生殖器和尿道口，后阴指肛门。如男孩尿道口发红瘙痒，小便淋漓涩痛，或女孩前阴红而湿，均为湿热下注的表现。
4.辨斑疹 斑疹是温病过程中出现的皮疹，因斑与疹常相伴出现，统称斑疹。斑，点大成片，不高出皮肤，抚之不碍手，压之不褪色；疹，点小量多，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色。
小儿发疹的疾病较多，如疹色暗红，先稀后密，先头胸后四肢，多见于麻疹；疹小淡红稀疏，发和收都快者，多见于风疹。
5.察二便 大小便的变化，对诊断小儿疾病有一定意义。
正常新生儿大便呈糊状，一日三次左右。正常小儿大便色黄而干湿适中，反之则为疾病表现，如大便燥结，多为内有实热或阴虚内热；大便稀薄，夹有不消化食物的，多为内伤乳食；大便呈果酱色，并伴阵发性哭吵，常为肠套叠。
正常小儿小便为淡黄色。若小便黄赤短少，或有刺痛，多为湿热下注之热淋；小便清长量多，多为寒证或肾阳亏损。
6.察指纹 是中医对小儿疾病诊断的一种独特方法，主要用于3岁以下的小儿。“指纹”是指小儿食指掌面靠拇指一侧的一条青筋，按指节由近及远可分为风、气、命三关。
正常小儿的指纹多为淡紫隐隐而不显于风关之上。若发生疾病，指纹的沉浮、色泽、部位等会发生变化。浮主表，沉主里。红主寒，紫主热，青主燥，紫黑为热邪深伏，郁闭血络，病情危重。指纹现于风关，病情轻浅；现于气关，病情较重；现于命关，病情危重；若指纹到达指尖，透关射甲，则病情多危重。
察指纹为一种辅助诊断方法，若指纹与病证不符合或病情轻浅、指纹变化不显著，当遵循“舍纹从证”，以确保疾病诊断的正确性。
二、闻诊
闻诊是医生运用听觉和嗅觉来诊断疾病的方法，主要包括听小儿的啼哭、呼吸、咳嗽、语言等声音和嗅口气、大小便气味等。
1.啼哭声 正常小儿哭声较洪亮而长，并有泪液。小儿会用不同的哭声表达饥饿、口渴、睡觉或尿布潮湿，如饥饿的哭声多绵长无力；哭声骤起而连续不止，可能是大小便或虫咬等因素引起，应细心检查。
小儿啼哭，也可能是病态的表现，如哭叫拒食且伴流涎烦躁，多为口疮；哭声尖锐，阵作阵缓，弯腰曲背，多为腹痛。
总之，小儿哭声以洪亮为实证，以微细而弱为虚证。
2.呼吸声 正常小儿呼吸均匀平稳。若小儿呼吸稍促，用口呼吸，多为鼻塞；呼吸急促，喉间哮鸣者，是为哮喘；呼吸窘迫，面青呛咳者，常为异物堵塞气道；呼吸微弱及吸气如哭泣样，为肺气欲绝之状。
3.咳嗽声 咳嗽轻扬，为外感风寒；咳声重浊，为外感风热；干咳无痰，多属肺燥；咳声重浊连续不已并有回声者，为顿咳。
4.语言声 正常小儿语言以清晰响亮为佳。语声过响，多言躁动，常属阳热有余；语声低弱，多语无力，常属气虚心怯；若小儿惊呼尖叫，多为剧痛、惊风。
三、问诊
问诊是采集小儿病情资料的一个重要方法。由于小儿年龄和表达的局限性，主要向家长询问，年长儿也可自己陈述。
1.问年龄 不同年龄的小儿往往有不同的疾病。如脐风、胎黄等多见于一周内新生儿；遗尿则发生在三岁以上小儿；麻疹大多发生在出生后六个月的婴幼儿。
2.问病情
（1）问寒热 寒热即指发热和怕冷而言，不同的表现可以反映不同的疾病。如小儿恶寒发热无汗，多为外感风寒；寒热往来，多为邪郁少阳；傍晚或午后低热，伴盗汗者，为阴虚发热，称“潮热”。
（2）问汗 正常小儿睡时头额有微微汗出，一般不属于病态。白天稍动即汗出且量多者，为自汗，是气虚不固摄；若入睡后汗出，睡醒后汗止，为盗汗，是阴虚或气阴两虚；汗出如油淋漓不止者，是亡阳虚脱。
（3）问头身 婴幼儿头痛常表现为反常哭闹，以手击头或摇头，较大儿童能诉说头痛、头晕及身体其他部位的疼痛和不适。如头痛兼见恶寒发热，为外感风寒；头痛呕吐，高热抽搐，为邪热入营，属急惊风。
（4）问二便 主要询问大便的次数、质地和形、色及小便的量和气味等。新生儿大便次数较多，每天3-5次是正常的。如大便次数多且稀薄，为脾不健运；大便次数多有赤白黏冻，为湿热积滞；小便清长，为肾阳虚亏，下元不固。
（5）问饮食 包括纳食和饮水两方面。正常小儿能按时按量乳食。若不思乳食，或进食不多，为脾胃虚弱；腹胀满不思饮食伴口臭，为伤食积滞；能食而便多不化，形体消瘦，见于积滞证。在饮水方面，若渴喜饮冷，则为热证；渴喜饮热，或口不渴，则为寒证。
（6）问胸腹 询问患儿胸腹的感觉，在诊断时有一定意义。如胸胀满而频咳，为风邪束肺；心悸胸闷，头晕乏力，五心烦热，常为心之气阴不足；腹痛隐隐，能触及条索状东西且以脐周为主，见于蛔虫证。
（7）问睡眠 小儿的正常睡眠是年龄越小，睡眠时间越长。临床上有食积、虫积、受惊时容易影响睡眠。痰蒙清窍时容易导致嗜睡和昏睡。
3.问个人史 包括生产、喂养、生长发育及预防接种史等。要问清是否足月、顺产，孕期母亲的营养和健康情况等，以及喂养方式和辅食添加情况。
四、切诊
切诊包括脉诊和按诊两个方面，也是诊断儿科疾病的辅助手段之一。
1.脉诊 小儿脉诊较成人简单，主要有浮、沉、迟、数、有力、无力这六种基本脉象，以辨别疾病的表里、寒热、虚实。脉浮轻按即能触及，多见于表证；沉脉重按才能触及，多见于里证；迟脉脉搏迟缓，来去极慢，一息五六次以下，多见于寒证；数脉脉搏频速，来去急促，一息七次以上，多见于热证。有力者为实证，无力者为虚证。
2.按诊 包括按压和触摸头颈、四肢、胸腹、皮肤等。
（1）头囟 正常小儿前囟闭合时间是12～18个月，后囟闭合时间是3～4个月。囟门迟闭者，为肾气不足；囟门凹陷常见于呕吐、泄泻大量丢失水液；囟门高凸常见于脑积水等；囟门不能按时闭合，头缝开解，则为解颅。
（2）四肢 四肢厥冷，多属阳虚；四肢挛急抽动，多为惊风。
（3）胸腹 胸肋处触及串珠，多见于佝偻病；若左胁肋下按之有痞块，属脾肿大，右胁肋下按之有痞块，属肝大。正常小儿腹部柔软温和，如腹痛喜温喜按，按之痛减，为虚痛、寒痛；腹痛拒按，按之胀痛加剧，为里实腹痛；脐周腹痛，有条索状包块，多属蛔虫证；形瘦，腹胀青筋显露，多为疳积。
（4）皮肤 从皮肤的状况了解寒、热、汗的情况。如肌肤冷汗多者，多为阳气不足；肌肤热无汗者，多为实热、高热所致；手足心灼热者，为阴虚内热。
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本文来源于《小儿推拿学》

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