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【51论 】 邪正盛衰论
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[第八章 病机]
【51论 】 邪正盛衰论
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发表于 2022-1-5 17:01:14
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第八章 病 机
病机之名,首见于《素问·至真要大论》“审察病机,无失气宜”;“谨守病机,各司其属”。病机,即疾病发生、发展和变化的机理。它揭示了疾病发生、发展、变化以及转归的本质特点和基本规律。因此,分析病机是认识病证并进行诊治的内在根据和理论指导。
病机学说是研究和阐明疾病发展变化规律的理论。中医病机学说从整体、辩证角度出发,深入研究局部和整体病变的相互影响,脏腑及其所属经络、形体、官窍之间的相互影响,以及内外环境失调的相互影响等,由此形成了中医病机学说的整体观和辩证观,即注重整体联系及运动变化的病机观。
病机研究的主要内容,包括基本病机、系统病机、症状病机等。基本病机包括邪正盛衰、阴阳失调、气血失常和津液代谢失常等;系统病机包括脏腑病机、形体官窍病机、内生五邪病机等;疾病症状病机主要指各种疾病及其临床症状出现的机理。中医基础理论专论以基本病机的邪正盛衰、阴阳失调、气血失常和津液失常为主要研究内容。
51论 邪正盛衰论
【理论内涵】
邪,指邪气、泛指一切致病因素。正,指正气,是机体正常生理功能的高度概括,包括适应能力、防御能力、抗病能力以及康复能力。邪正盛衰,是指在疾病过程中,机体的正气与致病邪气之间相互斗争所发生的盛衰变化。
一般而言,邪气侵犯机体之后,正气与邪气即相互发生作用,一方面是邪气对机体的正气起着破坏和损害作用;另一方面,正气对邪气有着抗损害及驱除邪气,消除其不良影响的作用。因此,邪正之间的斗争及其盛衰变化,不仅关系着疾病发生和病证虚实,并且直接影响着疾病的发展趋向与转归。
【学术源流】
出自《素问·通评虚实论》:“邪气盛则实,精气夺则虚。”首明邪正盛衰所致虚实之内涵。《素问·玉机真脏论》关于“五虚”“五实”的论述,可谓虚实症状鉴别之范例。《黄帝内经》对邪正盛衰所形成虚实变化多有表述,为邪正盛衰病机奠定了理论基石。
东汉·张仲景将虚实与表里阴阳结合起来论述,提出邪正盛衰所致的临床症状存在差异,如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》“实则澹语,虚则郑声”之论,更是承前启后。三国时期华佗的《中藏经·论五脏六腑虚实寒热生死逆顺之法》较为系统地论述了脏腑虚实病机及症状表现,对后世产生了重要影响。
唐·孙思邈《备急千金要方》所载的脏腑虚实辨证法,以五脏六腑为纲,虚实为目,且认为每一脏腑都有“实热”和“虚寒”之证,相为表里的脏腑又有“俱实”“俱虚”或“俱实热”“俱虚寒”的情况。金·张元素《医学启源》及《藏府标本虚实寒热用药式》,从脏腑虚实寒热谈病机辨证,丰富完善了脏腑辨证论治理论。金·张从正极为重视虚、实二证的研究,尤其重视邪实的一面,提出“先论攻邪,邪去而元气自复”的观点。
明清时期,邪正盛衰病机理论不断得到完善和丰富。如明·张介宾从表实、里实、阳实、阴实、气实、血实、五脏郁结成实,以及表虚、里虚、阴虚、阳虚、气虚、血虚、五脏虚损不足等方面进行深入分析,并明确提出以阴阳为“二纲”,以表里、寒热、虚实为“六变”之说。清代,程钟龄《医学集成》提出“医门八法”:“论病之情,则以寒热、虚实、表里、阴阳八字统之。”经历代医家传承和创新,邪正盛衰作为基本病机变化蔚为系统。
【基本原理】
邪正的消长盛衰,不仅可以决定是否发病,而且可以决定疾病的虚实变化,其发病学的基本原理有三,即正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚;两虚相得,乃客其形。其虚实变化主要机理有四,即邪气盛则实;精气夺则虚;大实有赢状;至虚有盛候。
1.邪正盛衰与发病原理
(1)正气存内,邪不可干
中医发病学特别重视人体的“正气”,认为在一般情况下,如果人体正气旺盛,则邪气不易侵犯机体,或虽有侵袭,亦不至于发生疾病。正如《素问·刺法论》所说:“正气存内,邪不可干。”即是说明当人体内部阴阳气血、脏腑经络的运动变化仍处于生理活动的范围,即“正能御邪”,则不发病。
(2)邪之所凑,其气必虚
《素问·评热病论》明确指出:“邪之所凑,其气必虚。”说明
如果人体正气虚弱,抗构能力低下,不足以抗御邪气,则病邪即可乘虚而入侵,使体内矛盾运
动的发展变化,超出其生理活动的范围,从而导致机体脏腑组织阴阳气血的功能失调,即“正不胜邪”而发病。
(3)两虚相得,乃客其形
中医学的发病学说,既强调人体正气是疾病发生的内在根据,
又不排除致病因素的重要作用。任何疾病的发生,都是在一定的条件下,正邪相争的结果,正能胜邪则不发病,邪胜正负则发病。如病邪入侵,正气充足,则驱邪外出,机体不受邪气的侵害,即不发病。若病邪入侵,正气虚弱,抗邪无力,邪气得以入侵,造成阴阳气血失调,则引起疾病发生。如《灵枢·百病始生》说:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”所以说,疾病的发生,关系到正与邪的两方面,必须是“正虚”与“虚邪”相互作用才会导致疾病的发生。虚邪,是指四时不正之气,即六淫邪气。
2.邪正盛衰与虚实变化
(1)邪气盛则实
病机原理:“邪气盛则实”形成因素有四:其一,外感邪气偏盛。主要是六淫、病气等外邪入侵,造成邪正斗争剧烈。其二,饮食不节。饮食不洁、误食虫卵、饮食过饱,造成虫积和食积。其三,七情内伤。情志变化过激,脏腑功能失调。其四,气机郁滞,痰饮、水湿、瘀血、结石等病理产物及有形之邪滞留。上述原因均可引起脏腑经络、气血津液NOTE 阴阳偏盛,或邪实阻滞。此时,邪气盛而正气并未虚衰,故易于形成邪正俱盛而相互斗争的局面,从而产生多种多样亢奋性(实证)的病机变化和证候。一般多见于外感疾病的初、中期,或内伤气血、痰食虫阻滞。
病机特点:邪气亢盛,正气未衰的实证。
病机演变:邪气盛则实的病机演变主要有三:其一,实中夹虚。邪气亢盛初期表现为实证,随着邪正斗争的进一步发展,邪气必然损伤正气,出现实中夹虚的病机转化。其二,由实转虚。若实中夹虚病变状态进一步发展,到后期阶段,邪气稽留日久,而气阴耗伤越来越重,则会出现由实转虚的病机转化。其三,真实假虚。邪气亢盛有时还会妨碍气血津液周流畅达,出现体表官窍失濡的假象,此为“真实假虚”的病机。
(2)精气夺则虚
病机原理:“精气夺则虚”形成因素有五:其一,先天不足。如先天禀赋不足,素体虚弱。其二,后天失养。如后天饮食失养,气血津液阴阳生化不足。其三,情志劳倦伤正。如七情太过、劳倦失度,耗伤气血阴阳。其四,疾病耗伤正气。久病失治、误治,消耗精气,或大汗出、大吐泻、大出血等耗伤气血津液。其五,房劳伤肾。如房事不节,损伤肾精元气。一般多见于疾病的后期,或慢性疾病,正气大衰,邪气不盛,邪正斗争不剧烈,在临床上出现一系列虚损不足的证候,主要表现为精气血津液阴阳不足,脏腑经络功能减退等。
病机特点:正气不足,邪气不盛的虚证。
病机演变:精气夺则虚的病机演变主要有三:其一,虚中夹实。由于精气血津液阴阳等亏虚,或脏腑经络功能减退,还会继发痰湿、瘀血、食积等病邪的产生,从而产生虚中夹实的机转化。其二,因虚致实。在虚中夹实病变状态的基础上,由于痰湿、瘀血、食积等病邪越越盛,当处于疾病主导地位时,则会出现因虚致实的病机转化。其三,真虚假实。精气血津亏虚日久,如果出现郁滞不通病机,则会出现“真虚假实”的病机转化。
(3)大实有赢状
出自李中梓《内经知要·病能》:“大实有赢状,误补益疾。”指在某些正 特殊情况下所产生的疾病本质与现象不一致的病机变化。一般情况下,临床所见实证,即反映了邪气亢盛;但在病证危重或病情复杂的情况下,可以出现类似虚弱的假象,为真实假居, 虚证。
病机原理:形成机理多因热结肠胃、痰食塞滞、湿热内蕴、大积大聚等,致经络阻滞,气侵 血不能畅达,出现一些类似虚弱的假象。如《景岳全书·传忠录·虚实篇》所云:“大实之引 病,反有赢状。”其病机关键为气血津液被实邪阻滞不能畅达于外,四肢、体表、脑窍等失于暴 濡养。
病机特点:里有实邪,外有假虚的真实假虚证,实质是危重而复杂的实证。
病机演变:真实假虚病机演变主要有二:其一,实中夹虚。真实假虚虽为危重而复杂的病机变化,但邪气盛极时除了阻遏气血不能外达于周身外,邪气盛还会损伤正气,还会出现“邪盛正衰”的病机转化,从而出现实中夹虚的病理变化。其二,由实转虚。真实假虚在病机转变过程中,由于邪气过盛还会损伤正气,当正气损伤程度超过邪气时,还会出现由实转虚的病机。一旦由实转虚,则成为正气虚的虚证,此时,邪气已祛或不甚。
(4)至虚有盛候
出自李中梓《内经知要·病能》:“至虚有盛候,反泻衔冤。”指在某些特殊情况下所产生的疾病本质与现象不一致的病机变化。一般情况下,临床所见虚证,即反映了气虚表现;但在病证危重或病情复杂的情况下,可以出现类似盛实的假象,为真虚假实证。
病机原理:形成机理多为精气血津液不足,脏腑虚衰,运化无力所致。具体表现为精亏无力运化而精察(时通);气虚运化无力而腹胀(时减)等,此时正气虚为本,为真虚,雍塞不通为标,为假实。正如《景岳全书·传忠录·虚实篇》所云:“至虚之病,反见盛势……此不可不辨也。”
病机特点:里有正气虚损,外有假实之象。实质是危重而复杂的虚证。
病机演变:真虚假实病机演变主要有二:其一,虚中夹实。真虚假实虽为虚证危重而复杂的病机变化,但由于精气血津液之间可以相互转化,相互影响,因此,气虚可以气滞,也可以气虚无力行血而见血瘀,无力行津而见水湿痰饮内停,或气虚无力运化水谷而见食积。另外,正虚还易招致外邪的侵袭,凡此种种,皆为虚中夹实的病机。其二,因虚致实。正虚初期表现为虚证,如果气虚无力运化出现胀满(但有时减轻),则表现为真虚假实。如果气虚无力行津、行血而水湿痰饮内停,或瘀血停留,初期表现为虚中夹实;若进一步发展,当水湿痰饮内停或瘀血处于主导地位,而气虚不甚明显时,则会出现因虚致实的病理机转。
总之,在疾病的发生和发展过程中,病机的虚和实,只是相对的。由实转虚、因虚致实、虚实错杂和虚实真假常常是疾病发展过程中的必然趋势。因此,在临床上不能以静止的、绝对的观点来看待虚和实的病机变化,而应以运动的、相对的观点来分析虚和实的病机。
【临床意义】
1.指导疾病的虚实辨证
正邪斗争贯穿于疾病发生、发展和转归的全过程。邪正盛衰决定疾病的虚实变化,因此,临床上可以根据邪正盛衰的不同情况,判断为虚证、实证、虚实夹杂证、虚实真假证、虚实转化证等。根据临床上邪正斗争剧烈出现一系列反应较剧烈的证候判断为实证;根据临床上正气虚弱,邪正斗争不剧烈,出现一系列虚弱不足的证候判断为虚证;临床上还可以在疾病由急性转为慢性过程中,根据邪正盛衰所导致的虚或实各自临床表现的多少,或其动态变化,或其真假,来判断其虚实夹杂、虚实转化、虚实真假等不同状态的病机变化。因此,邪正盛衰对临床重大、疑难及常见慢性疾病的中医虚实辨证具有重要应用价值。
2.确立扶正祛邪治疗原则
基于邪正盛衰的虚实变化,临床上可以确立“扶正祛邪”的基本原则,即实则泻之,虚则补之;虚实夹杂,则攻补兼施,或攻补先后使用;虚实转化则需根据虚实转化的阶段和主次分别施治。因虚致实者,以泻实为主兼以扶正;由实转虚者,则以扶正为主,兼以祛邪;虚实真假者,则需塞因塞用以治疗真虚假实,或通因通用以治疗真实假虚。在扶正祛邪过程中还要掌握好“扶正不留邪,祛邪不伤正”的基本原则。
3.判断疾病发展趋向和转归
正邪斗争及其在斗争中邪正双方力量的盛衰变化,直接影响着疾病趋向和转归。一般而言,表现在以下五个方面:其一,正盛邪退,疾病向好转或痊愈方向发展;其二,邪正相持,致使病势处于迁延状态;其三,邪盛正虚,病势向恶化或危重发展;其四,邪去正虚,疾病过程中正气被耗伤而虚弱,有待恢复;其五,正虚邪恋,正气大虚,余邪未尽,致使疾病处于缠绵难愈。
【现代研究】
1.邪正盛衰与病理形态学改变
实证,病理形态多见于急性炎症、肿瘤、便秘、瘀血等。急性炎症病理改变是变质、渗出、增生;肿瘤病理改变是肿瘤细胞异常增生,血液供应异常增强,表现为组织瘀血改变;便秘病理组织改变是发热后水分缺少,肠道再吸收水分增加,以致IOTE 大便干结,加之细菌毒素导致肠道蠕动减慢所致;瘀血在病理生理上表现为血液循环障碍和受累组织的损害,如组织细胞的炎症、水肿、糜烂、坏死、硬化、增生等继发性改变。虚证,病理形态可见到内分泌腺变性或萎缩、实质脏器的细胞变性或萎缩、实质脏器的慢性炎症,以及网状内皮系统吞噬功能低下与神经系统的退行性变化。
2.邪正盛衰与神经功能改变
实证的病理变化,一般属于神经功能较好,或过度兴奋,交感神经紧张度的异常上升,使心肌功能增强,心跳过速,血循环增多,血压升高,血管跳动幅度增大以及基础代谢率上升等。虚证的病理变化,主要是由于神经功能低落,或过于抑制,副交感神经紧张度异常上升(非保护性),使心肌功能低落,心跳减慢,循环量不足,血压下降,血管跳动幅度缩小,基础代谢率下降。
3.邪正盛衰与免疫功能紊乱
中医学的虚证多表现为免疫功能下降,实证多表现为免疫功能正常、亢进或紊乱,但急性感染严重者,往往导致免疫功能低下。有学者认为,肾、脾、肺三脏之虚,都能影响免疫功能,其影响程序是肾>脾>肾。对20例卫气虚外感病人测定其血清免疫球蛋白及淋巴细胞转化率,并与正常组对照,发现卫气虚组病人IgG、IgM的均值都比正常人明显偏低,提示卫气虚患者体液免疫低于正常人。肾阳虚病人的神经体液系统处于反应过低的状态;肾阴虚病人的神经反应性增高;肾阴阳两虚病人的T细胞比值均低,经采用补肾等治疗后,T细胞比值显著增高。肺虚证、肺虚夹实证患者存在明显的细胞免疫功能低下及免疫调节功能紊乱;而肺实证患者除CD3 较高外,其余指标与正常对照组相比无明显差异。
4.邪正盛衰与内分泌功能失调
肾虚证与下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴以及下丘脑-垂体-性腺轴这三者的关系尤为密切。多数学者认为,肾阳虚证24小时尿17-轻-皮质类固醇低下,脾阳虚证、肺气虚证、胃阳虚证研究中也得出了类似的结果。肝郁证的研究发现:血清泌乳素(PRL)水平是肝郁证的特异性指标之一,而脾虚证性激素水平无明显变化。脾气虚证存在消化系统功能障碍和内分泌及免疫功能异常。
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