【60论 】 正治反治论

针灸学堂

60论 正治反治论

     【理论内涵】
      正治和反治，是在治病求本精神指导下，针对疾病有无假象而制定的治疗原则。所谓正治，是指疾病的临床表现与其本质相一致情况下的治则，采用的具体治法和药物性质与疾病的临床表现相反，因逆其疾病性质而治，故称为“逆治”。

      所谓反治，是指疾病的临床表现与其本质不完全一致而出现假象情况下的治则，具体治法和药物性质与疾病的临床表现假象相同，因顺从疾病假象而治，故称为“从治”。

      疾病的临床表现错综复杂，既可见与疾病本质一致的临床表现，又可见与疾病本质不完全一致的临床表现假象。因此，确立治疗原则，无论正治和反治，或从疾病的临床表现而治，或从疾病的临床表现假象而治，其实质皆是针对疾病本质而治。因此，正治和反治，皆属于“治病求本”指导下的治疗原则。

     【学术源流】
      出自《素问·至真要大论》：“微者逆之，甚者从之……逆者正治，从者反治。”唐·王冰以火之大小喻病之微甚，病甚“犹龙火也，得湿而焰，遇水而蟠”，这是“不识其性”的结果，如“识其性者，反常之理，以火逐之”，则“潘烁自消”，可见，王冰认为的反治就是用热药治疗热病，用寒药治疗寒病。明·张介宾则对此进一步阐释，如《景岳全书·论治篇》：“治法有逆从，以寒热有假真也……夫以寒治热，以热治寒，此正治也，正即逆也；以热治热，以寒治寒，此反治也，反即从也。”明确指出正治适用于疾病现象与本质相符的情况，因采用的治疗原则与疾病临床表现性质相反，故称为“逆”。反治适用于疾病现象与本质不相符的情况，因采用的治疗原则顺从疾病某些假象，故名曰“从”。并明确指出了临证时反治法较难以把握，如《类经·论治类》：“寒热有真假，虚实亦有真假。真者正治，知之无难；假者反治，乃为难耳。”其后，中医界对正治、反治的认识基本赞同张介宾的认识。

     【基本原理】
      1.微者逆之，逆者正治 微者，即病情较轻，症状亦较单纯，疾病的本质与现象相一致的病证，应采用正治(逆治)之治则。临床上绝大多数病证的本质与现象是一致的，如寒性病证表现出寒象、热性病证表现出热象、虚证表现出虚象、实证表现出实象，治疗疾病需要针对其本质，其现象就会随之消除。其具体应用举例为寒者热之，热者寒之，虚则补之，实则泻之。

      寒者热之，是指对于表现出寒象的寒证，须用温热性质的治法或方药来治疗，即以热治寒。“寒”指性质为寒的证候，“热”是指温热的药物或者治法。常有实寒、虚寒之分。实寒证多为寒邪袭表或寒邪直中于里；虚寒证多为内伤久病，阳气耗伤，阴邪内盛所致。无论实寒还是虚寒，都要用温热性质的药物治疗。实寒证需用温热之品温散寒邪；虚寒证当用温热之品以补阳气。具体运用此原则时，还要分清寒证的表、里、虚、实属性，以分别制订出具体的治疗方法。其中，表寒证多为表实证，治用辛温解表法；里寒证则当根据具体病证的虚实情况分别采取温中祛寒、回阳救逆或温经散寒等法予以治疗。

      热者寒之，是指对于表现出热象的热证，须用寒凉性质的治法或方药来治疗，即以寒治热。“热”指性质为热的证候，“笑”是折寒亲的药物或者治法。常有虚热、实热之分。实热证多为感受热邪，或其他有邪人里化热？走热正多为内伤久病，阴虚阳元，阴不制阳所致。实热证多用寒凉之品清热泻火：而速热著朝用的甘寒之品滋阴降火。无论表热或里热还是虚热，都要用寒凉药物治疗，具体运用此原用时，应分辨热证的表、里、虚、实属性，以制订具体的治疗方法，如表热证用辛凉解表法：里热证则当根据具体病证的虚实情况，分别采取清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热或滋阴清热等方法治疗。

     虚则补之，是指对于表现出虚象的虚证，要用具有补益功用的治法或方药来治疗，也就是用补益的治法或方药治疗虚性病证。虚证主要是由于正气不足，机体的脏腑、气血、经络等生理功能减退所致。具体运用此原则时，要根据气虚、血虚、阴虚、阳虚等不同证候，分别给予补气、补血、补阴、补阳等方法治疗。

      实则泻之，是指对于表现实象的实证，要用具有祛邪功用的治法或方药来治疗，也就是用祛邪的治法或方药治疗实性病证。实证主要是亢盛之邪气侵袭，正气尚未虚弱或虚弱不严重的机体所致。具体运用此原则时，要分清邪气的性质以及邪气所在的部位，分别制订出具体的治疗方法。如瘀阻经脉用化瘀通经法，痰热蕴肺用清肺化痰法，里实积滞用攻下法，水饮停聚证用逐水法，邪侵肌表用发表散邪法，宿食壅滞胸肮用涌吐法等。

      寒者热之、热者寒之、虚则补之、实则泻之等正治的具体治法又常交叉使用，如对于实寒证既要用泻法，也要使用寒者热之的方法治疗。

      正治的应用范围较广泛，如《素问·至真要大论》所说：“结者散之，留者攻之，燥者润之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之。”此皆属正治，表明机体脏腑气血阴阳失调可能有多种不同的具体表现，但总的施治原则只能“逆之”，即与疾病性质针锋相对，选用具体治法及其药物或非药物疗法，使机体恢复平衡状态。

      2.甚者从之，从者反治 甚者，即某些比较严重、复杂的病证，可见寒热或虚实的真假之象并存的混杂状况，疾病的本质与临床表现不完全一致，应采用反治(从治)之治则。反治应用的具体治法或药物性质与假象相一致，而对于病证的本质来说，仍然是相逆的，故反治属于特殊的正治，治病求本是其核心目的。反治法一般多属病情发展比较复杂，病势危重，并且症状出现假象时才可运用，辨证时要特别注意透过现象找到本质，不可被假象迷惑，以免造成治疗上的错误。反治主要包括热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用四种常见具体治法。

      热因热用，是指用温热性质的治法或方药治疗具有假热现象的病证，即以热治热。前一个“热”，指治法或方药的性质；后一个“热”，指病证出现的假象属性。适用于阴寒内盛，格阳于外的真寒假热证。例如患者四肢厥冷、下利稀溏、小便清长、精神萎靡、舌淡苔白，同时可见身热、口渴、面赤、脉大。前组症状是病证本质寒盛的真象表现；后组症状是阴寒之邪盛于内，逼迫阳气浮越于外的假热表现。因为寒盛是病证的本质，热象属于假象，所以用温热的方药治其真寒，假热便会随之消失。真寒假热证用温热法治疗，温热治法对“假热”现象而言，属于“热因热用”的反治法；而对于“真寒”本质来说，就属于“寒者热之”的正治法。

      寒因寒用，是指用寒凉性质的治法或方药治疗具有假寒现象的病证，即以寒治寒。前一个“寒”，指治法或方药的性质；后一个“寒”，指病证出现的假象属性。适用于里热盛极，阳盛格阴于外的真热假寒证。例如患者口渴喜冷饮、烦躁不安、大便干结、小便短赤、舌红苔黄，同时可见四肢厥冷。前组症状是病证本质热盛的真象表现；后组症状是里热盛极，阻遏阳气不能外达的假寒表现。因为热盛是病证的本质，寒象属于假象，所以用寒凉的方药治其真热，最寒便会随之消失。真热假寒证用寒凉法治疗，寒凉治法对“假寒”现象而言，属于“寒因亮用”的反治法；而对于“真热”本质来说，就属于“热者寒之”的正治法。

      塞因塞用，是指用具有补益功用的治法或方药治疗具有闭塞不通症状的虚证，即以补开塞。前一个“塞”，指具有补益功用的治法或方药，后一个“塞”，指虚性闭塞不通的现象。适用于真虚假实证，即由于人体精气血津液不足、功能减退而导致的闭塞不通症状，此不通不是实邪阻滞，而是由于人体正气虚弱，运化无力所致，故常被称为“虚闭”。例如脾虚患者，可见少气懒言、神疲乏力、肢体倦怠、舌淡脉弱的气虚症状，同时还可出现腹胀纳呆，此腹胀尤以食后为重，并且无水湿、食积停滞的征象可循，所以用益气健脾法治疗脾虚的本质，脾气充足，运化正常则腹胀自消。久病精血不足导致的便秘、血枯冲任亏损所致的闭经等病证，由于其本质皆为虚，“闭”症乃由虚所致，所以皆应运用“塞因塞用”的反治法，采取补益法治疗，分别给予益精养血、润肠通便和养血调经。真虚假实证用补益法治疗，补益治法对“假实”现象而言，属于“塞因塞用”的反治法；而对于“真虚”本质来说，仍属于“虚则补之”的正治法。

      通因通用，是指用具有通利功用的治法或方药治疗具有通泄下利症状的实证，即以通治通。前一个“通”，指具有通利功用的治法或方药，后一个“通”，指实性通泄下利的现象。适用于真实假虚证，即由于实邪阻滞气机，气化传导失司所导致的通利症状。例如饮食积滞导致的腹泻表现，是由食积之邪实的病证本质所导致，故可用“通因通用”的反治法，采取祛邪法治疗，给予消导泻下法。真实假虚证用通利法治疗，通利治法对“假虚”现象而言，属于“通因通用”的反治法；而对于“真实”本质来说，就属于“实则泻之”的正治法。

      反治法适用的病证中会真象假象同时出现，一般不会仅出现假象而无真象的症状表现，因此，临床需要医者仔细辨识，以免犯“虚虚实实”之戒！
此外，《素问·五常政大论》还有“治热以寒，温而行之；治寒以热，凉而行之”之说，后世称为“反佐法”，多用寒极、热极之时，或有寒热格拒现象时，为减轻或防止格拒反应而采用的制方、服药的具体方法，以提高疗效。具体方法为于温热方药中佐以少量寒凉药，或治疗寒证用药以冷服法；寒凉方药中佐以少量温热药，或治疗热证用药以热服法。

     【临床意义】
      正治是临床上最常用的治疗原则。临床上绝大多数病证的本质与现象是相一致的，现象真实地反映出本质，如乘性病证出现寒象、热性病证出现热象、虚证出现虚象、实证出现实象.当针对疾病本质治疗时，疾病的现象当然随之消除。具体运用此原则时，须注意分清证的表里、寒、热、虚、实属性，以分别制订出具体的治疗方法。如表寒证多为表实寒证，治用辛温解表法；若为表虚寒证，则需调和营卫，解肌散寒；而里实寒证，治用温中祛寒或温经散寒法；里虚寒证，则治用温阳、回阳等法。

      反治适用于比较严重、复杂的病证。因此，辨证时要特别注意分清疾病的真象，不可被假象迷惑，以免造成治疗上的错误。但是，临证如何准确自如地运用正治、反治也并非易事，张介宾《类经·论治类》列举“阳证似阴，火极似水”“阴证似阳，水极似火”的假寒、假热证等多种表现，指出“不可不辨其真耳”。一般而言，真虚假实总有脉象的虚弱无力、舌质的光剥胖嫩等真虚本质可循，真实假虚则总有脉象的滑数有力、舌苔的黄燥苍老等邪盛征象可循；真寒假热则多会出现畏寒路卧、脉微欲绝等真寒象，而真热假寒则有胸酸灼热、舌红、脉数大有力等真热象。可见，正治、反治之用的前提在于辨明真假，抓住本质，不为假象所迷惑。

     【现代研究】
      关于正治反治，有学者认为，正治反治应该包括三种含义，其一，即目前之正治法，包括寒者热之、热者寒之、虚则补之、实则泻之等，反治法包括寒因寒用、热因热用、塞因塞用、通因通用。其二，正治是指顺从脏腑气机升降的生理之性而治，而反治则是逆其脏附逆乱之气机而治。其三，是指从其病发在标或本亦取治于标或本，逆其病发在标或本，反治其本或标。意在根据标本缓急，确定用药的主攻方向。

      1.反治与正治的实质一致 根据“治病求本”的原则，治疗疾病首先必须“求本”，从错综复杂的寒热虚实真假症状中找到疾病的本质，然后针对本质进行治疗，给予与病证本质性质相逆的治法和方药。既然治疗是在已经辨清病证本质之后进行的，并且只能是逆其本质来立法处方用药，那么不论疾病有无假象，只要抓住了本质，就是把握住了治疗的关键。从这个角度来认识正治与反治，应该说二者是不存在本质的区别。故有学者认为所谓“反治”，其实质是与“正治”相同的治则，由于理论上自相矛盾的表达方式，客观上使学习者理解此法带来了困难，且使“实则泻之，虚则补之”的治则节外生枝，把本来简单易懂的问题复杂化了。这一治则在理论上令人费解，与“正治”相比并没有什么创新之处，由此决定了它在临床实践中指导意义有限，完全可纳入“正治”体系中。

      2.反治与正治是一对相反的概念 有学者认为，正治与反治应该是一对相反的概念，所以真正的反治，应该是针对病证本质而采取确实的反治，这样才能与正治构成相反的概念。由于上述所言反治，其实质与正治毫无差异，所以不是真反，而是假反。这种观点认为，如果把正治看作是对病证性质的一次否定，那么真正的反治就是对上述否定的再次否定，而否定之否定的结果，是治法与病势(或病证性质)之间出现了“顺从”现象。同时认为，只有当正治无效时，客观上才产生对正治进行否定的要求。关于真正反治的机制，认为其最根本的机制是“顺从病势而治”，理由是：疾病的任何一种病变反应，如发热、呕吐、泄泻等，都是为了适应机体抵抗疾病的需要而产生的，所以，应该在一定程度上保护这些病理反应，必要时还可促发之，以帮助机体排除病邪。

      根据其机制，反治的方法类型主要有三种：一是“时反”，在发病与间歇时间上反向取时治疗，即发病时不治疗(急则治标除外)，不发病时抓紧治疗；二是“针反”，在针灸选穴上采取反位治疗，即上病取下，下病取上，左病刺右，右病刺左；三是“药反”，顺从病势，采取与证候性质相一致的方药进行治疗，即以寒治寒，以热治热，以攻为补，以补为泻。

      反治的完整表述应该是“甚则从之”。反治不仅仅是寒因寒用、热因热用、塞因塞用、通因通用，而是“甚则从之”。寒因寒用、热因热用是从疾病性质上的反治，塞因塞用、通因通用是从病势上的反治，而甚则从之则是涵盖病因、病位、病情、病势，正邪斗争诸方面的反治，有学者运用这一观点指导临床获得显著疗效。

      3.反治真假研究 有学者认为，反治的完整定义，应包含相互独立的两个部分，一是假反，一是真反。按现行教科书，反治是指顺从疾病假象而治的一种治疗原则，只能称为“假反”，而反治本来意义应是“真反”。《医确·反治论》指出：“以热治寒，以寒治热。谓之正治，又谓之逆治。以热治热，以寒治寒，谓之反治，又谓之从治，而有真反、假反之分。”

      所谓真反是指顺从疾病性质而治的一种治疗原则。因其治疗特征是顺从病性，故又称“从治”。反治的概念展早由《黄等内经》提出。王冰编次《素问·至真要大论》谓之：“反治何谓？岐伯口：热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用。”后世为了在文法上与“塞因塞用”“通因通用”一致，而对原文表述进行修正。如“热因寒用”之意，当按常规应用寒，反治则用热，其中“寒”与“热”分别指常规治法与反治治法。但在“塞因塞用”中，前一个“塞”指治法，后一个“寒”指病性。显然，《黄帝内经》所说的“反治”其实都是“真反”如临床上常见的“真反”有“甘温除大热”，即是使用甘温之药物治疗阴火上扰之发热，这就是“热因热用”。这时发热表象是对内在复杂病理变化的真实反映，不属于假象。因此，依据“顺从疾病假象而治”来界定反治法，就违背了定义概念的外延必须和被定义概念的外延相等的规则，犯了“定义过窄”的逻辑错误，并且“顺从假象而治”只是一个辨证诊断问题，而非治疗原则问题，不足以形成“反治”的概念。

      所谓的假反是指顺从疾病假象而治的一种治疗原则。从治法与疾病性质上讲，仍属于正治。假反的概念形成于明代。明·肖京《轩岐救正论·治法大要》指出：“治有逆从者以病有微甚，病有微甚者以证有真假也。寒热有真假，治法亦有真假。真者正治，治之无难；假者反治，乃为难耳。”罗国纲把这种反治定义的来源认定是来自《黄帝内经》，《罗氏会约医镜·治法精要》论述：“凡治法有从逆，以寒热有真假，此《黄帝内经》之旨也。经说：逆者正治，从者反治。”其实，《黄帝内经》原文并未明确指出反治的适应证应有“假象”，因此这只能看作是后世医家对《黄帝内经》所说“反治”含义的理解。虽然“假反”也有其特定的理论和实践意义，但对《黄帝内经》“反治”的原始含义，应当重新认识。