下篇 各论
第五章 汉唐时期医学
汉代至唐代是针灸学术理论体系形成、发展的重要时期。此前从战国至秦汉时期,我国由奴隶社会迈人封建社会,生产力的提高和社会制度的变革、各种学术思想的进步及古代哲学思想的影响,促进了针灸学从实践经验向理论高度的深化。针刺工具由砭石、骨针、竹针发展到了金属针,从而扩大了针灸的适应范围。据《左传》记载,春秋战国时期的医缓、医和均擅长针灸。先秦名医扁鹊(秦越人)在给虢太子治尸厥时,让其弟子子阳取外三阳五会而使太子复苏,说明在先秦时期针砭、火灸、药熨等均已广泛应用于各种疾病的治疗。1973 年长沙马王堆三号汉墓出土的《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》,记载了十一条经脉的循行、病候和灸治法,反映了针灸学核心理论--经络学 说的早期面貌。
春秋战国至秦汉时期,《内经》的问世,标志着针灸学构筑起以经络学说为核心的理论框架,而且已卓有成效地运用刺法、灸法等技术防病治病,初步形成了融理、法、方、穴、术为一体的针灸理论体系。在此基础上,《难经》进一步 丰富和完善,如对奇经八脉、原穴、八会穴、五输穴的阐述,提出“补母泻子法”“泻南补北法”等法则, 丰富了针灸理论。 东汉名医张仲景《伤寒杂病论》确立了六经辨证体系,对针药结合、辨证施治、选穴用针等临床应用有较大影响。
魏晋时期,针灸学理论体系更加完善,其标志是皇甫谧编撰的《针灸甲乙经》, 该书以脏腑、气血、经络、腧穴、脉诊、刺灸法和临床各科病证针灸治疗的次序编纂,奠定了针灸学术体系的雏形,尤其是实现了以经统穴,成为当时最系统的针灸学术专著,是继《内经》之后对针灸学的又一次总结。这时期出现了中医的学术分科,如三国时期的华佗以外科闻名于世,亦精针灸,著有《枕中灸刺经》(佚),创立了著名的“华佗夹脊穴”;出现了现存最早的中医外科学专著《刘涓子鬼遗方》,其中采用针刺、针烙、火针、艾灸、隔物灸等方法治疗痈疽、疮疡,成为我国外科针灸学派的奠基之作。西晋王熙编著了我国现存最早的脉学专著《脉经》,不但对脉学理论有重大贡献,而且对经络辨证、施灸壮数、俞募穴理论等均有阐释。隋代巢元方编撰了第一部病因病机、证候学专著《诸病源候论》,对经络病机、针灸宜忌、灸疮发洪等多有发挥,提出了“戒养小儿,慎护风池”“ 逆灸防痉”的重要思想。杨上善著《黄帝内经太素》,首开分类编纂、注释、校勘《内经》先河,其中对经脉、腧穴、身度、九针、补泻等论述有重要贡献。
此时期灸法也广泛应用。曹翕擅长灸法,著《曹氏灸经》(佚)。 晋代葛洪撰《肘后备急方》,首载隔物灸,将灸法用于治疗急性病证。陈延之著《小品方》,对灸法穴位、禁忌、施灸操作、艾炷大小、施灸壮数、灸材等均有独到论述。崔知悌著《骨蒸病灸方》,专门介绍痨病灸治方法,为痨病针灸派代表医家。晋末到南北朝的徐熙家族,累世精于医术,徐秋夫、徐文伯和徐叔响等都是针灸名医。
孙思邈撰《备急千金要方》和《千金翼方》,首载阿是法,重视用奇穴,提出针灸“医未病”,绘制了《明堂三人图》,成为历史上最早的彩色经络腧穴图(佚)。 王焘著《外台秘要》,将352个腧穴归人十二经脉,为后世进步完善腧穴归经做出了贡献。
唐代不但名医辈出,如甄权有《针方》《针经钞》《明堂人形图》等(均佚),针灸学说日益丰富,还将针灸作为独立的学科进行人才培养。唐太医署掌管医药教育,分设四个医学专业和一个药学专业,针灸是医学专业之一,设“针博士一人,针助教一人, 针师十人,针工二十人,针生二十人”,开创官办针灸教育的先河。
第一节 张机
一、生平与著作
张机(150——219 年),字仲景,东汉末年南阳郡涅阳(今河南省南阳)人。少年时期曾拜访何题,何题对他大加赞赏:“君用思精而韵不高,后将为良医。”其事迹见于唐代甘伯宗《名医录》:“张仲景,南阳人,名机,仲景乃其字...始受术于同郡张伯祖,尽得其传,时人言,识用精微过其师,所著论,其言精而奥,其法简而详,非浅闻寡见者所能及。”
张仲景勤求古训、博采众方,参考《素问》《九卷》《八十一难》 《阴阳大论》《胎胪药录》,又结合个人临证经验,著有《伤寒杂病论》16卷。原著由于战火而亡佚,后经晋代王叔和编纂、宋代林亿等整理校正,成为《伤寒论》和《金匮要略方论》二书,一直被奉为中医学重要的经典著作,流传至今。《 伤寒杂病论》以六经论伤寒、以脏腑论杂病,提出了包括理、法、方、药、煎、服、护在内的辨证施治理论。鉴于张仲景在中医学上的卓越成就,后人推崇其为“医圣”,《伤寒杂病论》也被誉为“众法之宗”“医方之祖”。
仲景临床治疗疾病以中药为主,在《伤寒论》和《金匮要略方论》中也有应用针灸治病的记载。《伤寒论》中运用针灸的原文有31条,书中提到的腧穴有风府、风池、期门、大椎、肺俞、肝俞、劳宫、关元等;刺灸方法有针刺、灸、熏、烧针、温针等。仲景运用针灸治疗伤寒病的宝贵经验,对后代针灸学的发展有较大影响。
二、学说与贡献
《伤寒论》以六经为纲辨证施治。如病在三阳,多系外邪初中、正气未衰的实证、热证,宜用针刺,以泄邪气;病在三阴者,多系正气损伤的虚证、寒证,宜用灸法,以温中散寒或回阳救逆。
(一)针治三阳
1.疏通经络,发散风邪 《伤寒论》 24 条:“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”此为太阳中风证,邪气阻经络,药不胜病,可先刺风池、风府以鼓舞阳气,疏通经络,发散太阳经风邪,再服汤药以解表散寒,则病可愈。
2.和解泻热 《伤寒论》142 条:“太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第-间、肺俞、肝俞,慎不可发汗;发汗则谵语,脉弦。五日谵语不止,当刺期门。”此为表里兼证,是太阳少阳两经并病。权衡表里兼证,其病情都比较重,其证候特征是“头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬”。其证机是少阳胆气内郁不通,浊气内攻;太阳营卫受邪而失和,经气为邪气阻遏而不利。治疗当兼顾太阳和少阳,仲景取大椎、肺俞、肝俞疏泄少阳,通达太阳经气。
清代柯琴在《伤寒来苏集》记载:“脉弦属少...然是经脉之为眚,汗吐下之法,非少阳所宜,若不明刺法,不足以言巧。督主诸阳,刺大椎以泄阳气....故刺期门而三阳自和。
3.刺泻实热 《伤寒论》143条:“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟,身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热人血室也,当刺期门,随其实而取之。”216条:“阳明病,下血,谵语者,此为热人血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,澉然汗出则愈。”前条是妇人在经期而患太阳病,病邪趁血室空虚而人侵,邪热与血相结而经脉不利,形成热人血室之证,刺期门以疏肝理气、泻血室之热邪。后条是阳明邪热,久而不解侵人血室,热盛动血,血热扰动心神,因血室隶属于肝经,当刺期门以泻肝经之实热,派然汗出而使热从外宣泄而解。
金代成无己在《注解伤寒论》记载:“因经水适来,血室空虚,至七八日邪气传里之时,更不人府,乘虚而入血.....胸胁下满如结胸状,谵语者,热人血室而里实。期门者,肝之募,肝主血,刺期门者,泻血室之热。审看何经气实,更随其实而泻之。”
(二)灸治三阴
1.温经复脉 《伤寒论》292条:“少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者,灸少阴七壮。”343 条:“伤寒六七日, 脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。”前条是少阴吐、利太过,阴伤而阳气无所依附,甚至阳气暴脱脉不至,用汤剂治疗则不能应急,当用灸法,以急救回阳;后条是厥阴阴盛阳微,故见手足厥冷、烦躁无脉的现象,用灸法以回厥阴阳气,阳回则厥止,厥不止则说明灸法也无力回阳,故曰“死”。
清代喻昌在《尚论篇》中记载:“仲景日:下利,手足不逆冷,反发热者,不死,此论其暴也。盖暴病有阳则生,无阳则死....但可收拾其阳,协和其阴;若虑其发热,反如常法,行清解之药,鲜有不杀人也。”
2.温阳举陷 《伤寒论》 325 条:“少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,灸之。”这是少阴病阳虚血少证的证治,其治疗若先治阳虚则不利于血少,若先治血少则不利于阳虚,权衡利弊,用方药不如用灸法,灸百会穴以温阳举陷。
清代程应旄在《伤寒论后条辨》中记载:“少阴病下利,阳微可知,乃其脉微而且涩,则不但阳微,而且阴竭矣。阳微,故阴邪逆上而呕,阴竭,故汗出而勤努责,一法之中, 既欲助阳,兼欲护阴,则四逆、附子辈俱难用矣。惟灸及顶上百会穴以温之,既可代姜附辈之助阳而上行,更可避姜附辈之辛窜而燥下,故下利可止。究于阴血无伤,可见病在少阴,不可以难用温,遂弃去温也。”
3.回阳救逆《伤寒论》362 条:“下利,手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死。少阴负趺阳者,为顺也。”这是厥阴阴盛阳竭证的基本脉证及预后,厥阴阴寒独盛于内,阳气竭绝于内,为阴阳离绝、阳气将绝的亡阳危证,急用艾灸关元、气海等穴,以回阳救逆。若脉不还,更增微喘,则肾气已绝,病证危重,难以救治;若阴盛而未至阳竭,后天脾阳之脉旺于先天肾阳,少阴元气仍能得后天中焦阳气的供给,少阴 、厥阴同居下焦,精血同化,厥阴之气若得少阴之气相协,此病证虽危重,若能积极治疗,则可化险为夷。
清代钱潢在《伤寒溯源集》中记载:“阴寒下利而手足厥冷,至于无脉,是真阳已竭,已成死证,故虽灸之,亦不温也。若脉不还,反见微喘,乃阳气已绝,其未尽之虚阳,随呼吸而上脱,其气有出无人,故似喘非喘而死矣...若扶阳脉尚无亏损,则是先天之阳虽为寒邪之所郁伏,而后天胃脘之阳尚在,为真阳犹未磨灭,所谓有胃气者生,故为顺也。若跌阳脉亦负,则为无胃气而死矣。”
(三)重视辨经,善用特定穴
《伤寒杂病论》中有多处出现了“针足阳明”“灸少阴”“ 灸厥阴”等内容。这是仲景强调经脉辨证,重经胜于重穴,后世总结为“宁失其穴,勿失其经”。这一类穴位可称为 “经脉穴”。近期研究认为,在汉代及汉以前时期的针灸文献中有一个非常显著的特点,即经脉、手足腕踝部脉口、十二“经脉穴”有完全的名称,即以三阳三阴命名。例如,“手太阴”既可作为手太阴经脉的名称,也可指手太阴脉口(即寸口脉),又可指“手太阴”穴(相当于太渊、经渠穴);“足阳明”既指整条足阳明经脉,又指足阳明脉口(跗阳脉,后称“冲阳脉”),又指“足阳明”穴(相当于冲阳穴)。十二经脉的第一个穴由相应经脉的脉口演化而来,只是在早期它们的名称与相应脉口名完全相同。如《素问·通评虚实论》日:“霍乱,刺输旁五、足阳明及上旁三。”这里的“足阳明”是指穴位。在《金匮玉函经》卷六记载:“伤寒喉痹,刺手少阴。少阴在腕,当小指后动脉是也。针入三分,补之。”仲景针灸方中“经脉穴”注明出处者,只此“手少阴”-穴。 其他针灸方中三阴三阳之名也当为 “经脉穴”。
仲景针灸方中多选用原穴、背俞穴和五输穴等特定穴,提到的穴位有期门、风池、风府、大椎、肺俞、肝俞、劳宫、关元、百会等。期门是足太阴、厥阴、阴维之会,肝之募穴;风池是手足少阳、阳维之会;风府是足太阳、督脉、阳维之会;大椎是手足三阳、督脉之会;肺俞、肝俞为背俞穴;劳宫为五输之荥穴;关元为手足太阴、足少阴之会,小肠募穴。以上腧穴中,有5个交会穴,2个背俞穴,1个五输穴,2个既属交会穴又是募穴。善用特定穴是仲景的选穴特点,如期门穴位于乳直下、第6肋间隙,出现的频次最高,前后共出现7次。该穴调畅肝胆气机,分别治疗“纵”“横”“阳明中风”“ 热人血室”等以肝胆气机不畅为主要病机的疾病,临床症状虽各有所异,但治疗方法均为刺期门,可见仲景辨证论治及用穴的高明所在。他辨证求因,审因论治,不论何证,凡病机为肝经气机不利、性质属实者,均可通过泻肝之募穴期门而施治。仲景对期门调畅肝胆气机作用的认识,可见一斑。
仲景还总结了灸疗的经验,特别是应用火针的经验和教训,说明当时针灸治疗已在临床上广泛运用。仲景针灸临证取穴精当,治法灵活,实为取穴少而精之典范。
(四)误治、禁忌证
仲景根据以往的临床经验,要求医者尽量避免出现失误。一旦临床出现了误治,就应积极应对处理,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,同时也提出了针灸的临床禁忌证。如对患三阳证和阴虚里热的患者,若用烧针、温针、艾灸、熏熨、烧瓦熨背、烧地卧炭等方法,可造成各种变证。
如《伤寒论》115条: “脉浮,热甚,而反灸之,此为实,实以虚治,因火而动,必咽燥,吐血。”本条所指是邪热内盛证误用灸法,致火邪上逆而发生咽燥、吐血的变证,是“实以虚治”的后果。284条:“少阴病,咳而下利,谵语者,被火气劫故也。小便必难,以强责少阴汗也。”少阴病,阴虚有热,反用火法,强发其汗,火热伤津上扰心神则发谵语,膀胱液耗、排便不畅故小便难,其根本原因是“以强责少阴汗也”。仲景在以上条文中明确指出了烧针、灸、火熏等误治的证候及预后,提示要积极应对处理。
又如《伤寒论》117条:“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。”本条阐述了因烧针发汗导致奔豚病的发生及处理原则。112 条:“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”此条是论以火劫汗亡失心阳的主证及处理方法。
再如《伤寒论》153 条:“太阳病,医发汗,遂发热,恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独,复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤响者,难治;今色微黄,手足温者,易愈。”本证由于中焦脾胃阴阳俱损,清浊之气逆乱而壅滞心下形成痞证,阴阳并竭,误用烧针,虚不胜火,火气内攻,所以导致胸中之烦。
三、临床应用与学术影响
仲景继承了《内经》“治未病”的预防思想,提出了未病先防、已病防变的观点,而针灸又是“治未病”的重要方法,如《金匮要略》谓:“若人能养慎,不令邪风干忤经络:适中经络,未流传脏腑,即医治之。四肢才觉重滞,即导引吐纳、针灸膏摩,勿令九窍闭塞...病则无由人其腠理。”“已病防变”即对疾病的传变进行截断治疗,《伤寒论》8条:“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也,若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。”仲景的治未病思想对后世有深远的影响。
仲景擅长运用方药,同时也重视针(灸)药并用,强调针(灸)药合用的重要性,认为针灸与药物各有所长,两者合用,有主有辅,相得益彰,在针(灸)药治疗方面层次鲜明,包括:
1.欲引邪出,先针后药 《伤寒论》 24 条论述太阳中风,初服桂枝汤,风邪太盛,郁阻经络,病重药轻,单用汤药难以祛邪,故先刺风池、风府鼓舞阳气,疏通经络,再服桂枝汤,先针后药,病可痊愈。又如《伤寒论》231 条先用刺法,以泻经络闭郁之热,再予小柴胡和解少阳,其病可愈。又如《金匮要略.疟病脉证并治第四》云:“ 疟脉自.....弦紧者可发汗,针灸也。”邪伏于少阳,脉自弦,弦紧主里寒盛,借针灸发其汗。后世医家认为此当针灸大椎穴,以冀温阳达邪、和解表里。
2.表里俱寒,灸药并投 《伤寒论》117 条因烧针迫汗,腠开汗出,寒邪从针孔侵人,气血凝滞,针处肿大色赤,劫汗内损心阳,阳虚阴乘,下焦水寒之气上冲,发为奔豚。故外用艾灸针处以散寒邪,内服桂枝加桂汤温心阳、降冲逆,则内外皆平。
3.阴寒直中,先灸后药 《伤寒论》304 条:“少阴病,口中和,背恶寒,为阴盛阳虚,寒湿凝滞。”《内经》云:“人身之阴阳者,背为阳,腹为阴。”少阴直中,阳虚不布,当灸之以助阳消阴,同时予附子汤以温经散寒。又如《金匮要略.奔豚气病脉证并治第八》云:“发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。”言因温针(即烧针)迫汗太过伤其心阳,而致下焦阴寒上冲发为奔豚,治当灸与汤剂并用。外用灸法温经散寒,内服桂枝加桂汤调和营卫,以降气逆。后世大量实践证明,在辨证基础上针灸与药物配合使用,的确提高了临床疗效。
4.或针或药,随证处之 《伤寒论》306、 308条均为下利便脓血,桃花汤主之,又可针刺之,或两者并用,308条叙述不详,未说明应刺哪些穴位,但施治的得当与否,关键在辨证是否准确,究竟用针或用药,还是针药并用,还应综合判定。如在治疗“热入血室”一证时,既有以方药为主的(如小柴胡汤等),也有以针灸为主的(如针刺期门等),根据不同病情取各法其长,以提高疗效。
张仲景创立六经辨治伤寒理论有很大的临床指导意义。如许叔微师法仲景,对“热入血室刺期门”“妊娠刺劳宫”“阴毒渐深灸关元”等治法发展了仲景学说。张元素用井穴、原穴治伤寒,以及近代承淡安所著《伤寒论新著》,将《伤寒论》有关条文结合针法论述发挥,也是对仲景学说的继承发展。
从历代针灸治验案例亦可印证其临床意义。明代江瑾《名医类案》称,许学士(许叔微)治一妇人患热入血室,医者不识,先用补血调气药不效,许告之:“ 刺期门穴可以。”谓“予不能针,请善针者治之”,如言而愈。又载东垣弟子罗谦甫治征南元帅忒木儿之下利、腹冷痛、足胫寒、脉微细证,用“峻补其阳”法,以大艾炷灸气海、足三里十日而平复,说明了仲景三阴证用灸的疗效。再如清代魏之琇《续名医类案》载东垣治杜意逵手指麻木用三棱针刺出血而“痹自息”案,显然也是对仲景针治血痹的验证。
国家中医药管理局科技司印发的《中医药科技成果汇编(1949~1989)》 第88、105页载,1956~1982年,甘肃省中医院研究用针治疗以脓血便为主症的菌痢396例,针天枢、关元、足三里,灸神阙,9天平均治愈率为88.3%,平均4.33 天治愈,5.24天大便培养转阴,认为疗效不亚于常用中西药治疗。又江苏省中医院、原南京中医学院附属医院、解放军八一医院亦对针治菌痢进行了研究,共治750例患者,治愈率一直稳定 于92. 0%~92. 7%。两项成果均获1982年、1983 年卫生部乙级奖,表明仲景“下利,便脓血者可刺”之说确系经验之谈。1973年10月出版的《医学技术资料》(23 期)发表了全国疟疾针刺治疗专业组关于“针治疟疾研究的初步总结”一文,其中称,该组深人海南岛山区以针刺大椎、间使等穴为主开展了此项研究,结果证明:治当地人恶性疟、间日疟30例,治愈19例,平均36小时退热,4. 6天查原虫转阴。治恶性疟60例,治后3天停发者70%,原虫阴转率为60%;治间日疟110例,治后3天不发者70%,平均原虫阴转时间为5天。为外来人160例的治疗,有效率为70%,原虫阴转率为25%。该研究提示仲景疟疾可针灸之说确有效果,为临床治疗疟疾提供了又一治疗方法。
综上可见,仲最对针灸治疗各种病证的论述,经反复验证,可重复性甚高,继承发扬其针灸学术思想与学说对指导临床有重要意义。
四、阅读文选
脏腑经络先后病脉证第一( 节选) (《金匮要略》)
问曰:上工治未病,何也?师曰:夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之;中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。
夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸人肝,焦苦人心,甘人脾。脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛;心火气盛,则伤肺,肺被伤,则金气不行;金气不行,则肝气盛。故实脾,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用之。
经曰:“虚虚实实,补不足,损有余”,是其义也。余脏准此。
夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物,如水能浮舟,亦能覆舟。若五脏元真通畅,人即安和。客气邪风,中人多死。千般疾难,不越三条:一者,经络受邪,人脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。
若人能养慎,不令邪风干忤经络;适中经络,未流传脏腑,即医治之。四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞;更能勿犯王法、禽兽灾伤,房室勿令竭乏,服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘,不遗形体有衰,病则无由人其腠理。腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也。
【思考题】
1.张仲景的针灸说是什么?
2.张仲景针灸治疗伤寒证的特点是什么?
3.张仲景对针灸学术发展有哪些贡献?