第八节 孙思邈

针灸学堂

第八节 孙思邈

一、 生平与著作

  孙思邈（581—682年），唐代著名医学家，京兆华原（今陕西省耀州区）人，他自幼好学，《旧唐书·孙思邈传》记载“七岁就学，日诵千余言，弱冠善谈老庄及百家之说，兼好释典”，说明他学识渊博，通晓百家之说，尤精于医，后人尊称为“孙真人”“药王”。他撰有《备急千金要方》《千金翼方》，认为：“人命至重，有贵千金，方济之，德逾于此。”其著作以“千金”命名，正是体现了这种崇高的精神境界。

《备急千金要方》收载内、外、妇、儿、五官等各科疾病处方5000余首，散见各章的针灸内容1000余条，卷二十九、三十专门论述针灸，记载了救急、食疗、养生、气功、按摩等内容，书中不仅反映了他本人长期的医疗实践经验，还收载了大量已经散佚的针灸文献。如唐初著名针灸家甄权的著作及其事迹，虽在《唐书》有甄权的传记，但叙述简略，《备急千金要方》做了补充，对明堂孔穴图的考订，孙氏是按“甄权新撰而定”的。《千金翼方》中有孙氏亲自请甄权为成君绰治颈肿不食、刺右手食指端而立效的纪实。孙氏之所以如此推重甄权，与甄权对针灸的精通、治疗效果的卓著是分不开的。

  《千金翼方》补充了《备急千金要方》的内容，共189门，方、论、法2900余首，收载药物800余种，涉及妇人、伤寒、小儿、补益、中风、杂病、疮痈色脉、禁咒等方面。其中卷二十六、二十七、二十八专论针灸，还有一些针灸内容散见于其他各卷之中。

  孙氏在《备急千金要方》“大医精诚”！中全面论述了医生必须恪守的道德准则，指出医学为“至精至微之事”，“学者必须博极医源，精勤不倦”，还要有为病人服务的爱心，把病人的痛苦当成自己的事情来对待，救治必须一心平意，无欲无求。在养生养老方面，孙氏提出“啬神”“爱气”“样形”“导引”“言论”“饮食”“房事”“反俗”“医药"“禁忌”等要点，不仅汇集了医道儒佛诸家之长，而且结合自身经验，方法切实可行。对杂病辨治提纲挈领，提出脏腑寒热辨证纲领，治疗方法灵活多样；治疗外感热病既宗仲景之法，又用清热解毒，为金代刘河间的伤寒论治、明清温病学说奠定了基础。

  在针灸方面，孙氏提出阿是穴、指寸取穴法等，收载了较多的隔物灸法、经外奇穴，对针灸医学的发展起到了重要作用。

二、学说与贡献

（一）针灸“医未病”

  孙氏重视疾病的预防和早期治疗，认为“上工医未病之病”，“神工则探究萌芽”。他提出用灸法预防传染病，“凡人吴蜀地游官，体上常须两处灸之，勿令疮暂瘥，则瘴疠温疟毒气不能著人也。故吴蜀多行灸法”（《备急千金要方·灸例第六》）。针灸预防疾病有重要临床意义，现代有用以预防急性脊髓灰质炎、流感等都取得了很好的效果。孙氏在《备急千金要方·卷十七》中提出灸百会、风池、大椎、肩井、曲池、间使、足三里防治中风的方法，至今仍有实际意义。

  其次是已病防变，在发病之后、急重证候显露之前，积极治疗，截断病势，灭之于萌芽。如“痈疽初发如微，人多不以为急，此实奇患，惟宜速治之，治之不速，病成难救”（《千金翼方·卷二十三》）。在具体操作上，既可用针刺，亦可以用艾灸。就中风而言，《备急千金要方·卷八》记载：“惟风宜防耳，针耳前动脉及风府，神良。”又云：“夫诸急卒病多是风，初得轻微，人所不悟，宜速与续命汤，依输穴灸之。”在患病之后他提倡及时治疗，如《备急千金要方·卷七》说：“凡脚气初得脚弱，使速灸之，并服竹沥汤，灸讫可服八风散，无不瘥者，惟急速治之。”他还谆谆告诚说：“此病轻者，登时虽不即恶，治之不当，根源不除，久久期于杀人，不可不精以为意”（《备急千金要方·卷》。从未病到已病，孙氏的预防思想是很全面的，针灸预防措施贯穿其中。

（二）“知针知药”是良医

  孙思邈认为医生要掌握针灸、药物的作用，他慨叹当时医家对针药认识上的偏激，是由于“各承一业”造成的，“且夫当今医者，各承一业，未能综练众方，所以救疾多不全济，何哉？或有偏攻针刺，或有偏解灸方，或有惟行药饵，或有专于禁呢”（《千金翼方·卷二十六》），指出“良医之道”是“汤药攻其内，针灸攻其外”，只有这样，“则病无逃矣，方知针灸之功，过半于汤药矣”。故“知针知药，固是良医”，“ 内外相扶，病必当愈”。在《备急千金要方》许多病证的治疗中，反复强调针灸与药物不可偏废的思想，因为针、灸、药物各有所长，认真选择各自的适应证，辨证论治，才能提高临床疗效，才是解除患者病痛的良医。

  针灸药结合，应根据病情的需要，灵活配合，发挥各自所长。孙思邈根据长期临床实践总结出“若治诸沉结寒冷病，莫若灸之宜熟；若治诸阴阳风者，身热脉大者，以锋针刺之，间日一报之；若治诸邪风鬼注，痛处少气，以毫针去之，随病轻重用之”（《备急 千金要方·灸例第六》）。根据治疗病证的需要，或只针不灸，或只灸不针，或针灸并用，有的虽两法同用，但要分主次先后。如治疗“崩中带下，因产后恶露不止，中极....妇人断绪最为要穴，四度针即有子，若未有，更针人八分，留十呼，得气即泻。灸亦佳，但不及针”（《千金翼方》卷二十六）。再如治疗角弓反张， 于“鼻交频中一穴，针人六分....宜灸， 然不如针”（《千金翼方·卷二十六》）。有些病证则宜灸不宜针，如“心痛冷气上，鸠尾上一寸半，名龙额，灸百壮，不针”。

  有些病要针灸结合，如《千金翼方·卷二十六》记载：“偏风半身不遂，脚重热风，疼不得履地，针入四分，留三呼，得气即泻，疾出针，于针痕上灸之，良。”《千金翼方·卷十七）记载，华佗为曹操治头风时说，可惜当时只针不灸，故后来头痛复发，如针后加灸，其病或可除根。这些论点，虽不能认为完全正确，但强调针灸各有其适用病证是比较科学的。

  孙氏认为有些病以用针为佳，有些病以用灸为良，有些病宜用药治，而有些病则是针灸药物同时并用，根据针、灸、药物的作用特点，按病情需要区别应用，发挥各自优势，提高临床疗效。

  孙思邈的“知针知药”说备受历代医家的推崇，宋代高保衡评价说：“ 苟知药而不知灸，未足以尽治疗之体；知灸而不知针，未足以极表里之变。如能兼是圣贤之蕴者，其名医之良乎，有唐真人孙思邈者，乃其人也。”！明代针灸大家杨继洲在《针灸大成》中提出：“疾在胃肠，非药饵不能以济；在血脉，非针灸不能以及；在腠理，非熨炳不能以达，是针、灸、药者，医家之不可缺一者也。”一位是唐朝的药王，一位是明代的针灸大家，涉及的领域不同，跨越了不同的时代，但其认识却有高度的一致。明代针灸家高武在《针灸聚英》中提到“针灸药因病而施者，医之良也”。可见，历代名家一致认同这一观点。

（三）发挥经穴理论

  1.考订明堂图  南北朝时期， 针灸经穴图谱已经出现，由于师承不同，传写错误较多，造成腧穴定位不一。孙氏鉴于“去圣久远，学徒蒙味，孔穴出人，莫测经源，济危扶弱，临事多惑”（《备急千金要方·卷二十九》），乃着手对经络腧穴进行校勘，他根据《甲乙经》等古代文献及当时针灸名家的经穴图，做了认真的考订。《千金翼方·卷二十六，取孔穴法第一）提到“余退以《甲乙》校《秦承祖图》”，发现秦图缺漏角孙等17穴，还有49穴“上下倒错”“前后易处”，可见其校勘工作细致认真；并用彩色绘制十二经脉，分成正人、伏人、侧人三幅明堂图。用彩色绘制经穴图，这在针灸发展史上是一个创举，可惜这几幅图已经散佚不见了。

  2.倡用指寸法  孙氏认为腧穴是“脏腑荣卫血脉流通，表里往来各有所主”，临床应用时必须要根据人体高矮、胖瘦等情况精确折取，他在《内经》取穴法的基础上，提出“中指上第一节为一寸”“手大拇指第一节横度为一寸” （《备急千金要方·卷二十九·灸例第六》）的指寸取穴法，来折量全身的骨度分寸，进行取穴。他强调取穴的关键在于灵活，要求“精思商量”“以意消息”，提出腧穴的准确位置在“ 肌肉文理、节解缝会宛陷之中，及以手按之，病者快然”。这些方法至今仍有应用价值。

  对某些腧穴的作用与功效，《备急千金要方》也做了较多补充，如膏肓俞穴治贏瘦虚损，认为此穴施灸，能“令人阳气康盛”，对治疗肺痨有较好的疗效；并提到医缓之所以不救晋侯之疾，乃因他不了解此穴功效，故“宿疾难遣”。在《备急千金要方》的启发下，宋代庄绰通过自己的实践，撰著《负膏肓俞穴法》，元大德丁未（1307年）国氏刊本《针灸资生经》蒲登辰序中说“有病劳极者，取膏肓一灸即愈”。直到今天，临床医生都把灸膏育作为治虚劳的一种方法。

  3.提出“阿是”法  阿是穴是孙氏最早命名的，《内经》有“以痛为输”的记载，但无正式名称。孙氏提出这些部位是阿是穴，“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快，或痛处，即云阿是，灸刺皆验”（《备急千金要方·卷二十九·灸例第六》）。孙氏提出的阿是穴成为现代腧穴理论中的个重要 内容。

  4.收集奇穴  经外奇穴是针灸腧穴的重要组成部分，唐以前的文献记述甚少，在孙氏著作中大量记述了这些内容，主要包括两大类：一 类是有穴名、部位、取穴法者，如《备急千金要方》中的寅门、当阳、当容、燕口、浊浴，《千金翼方》中的转谷、始素等，共有120多个。另一类是仅有部位、取穴法，而无名称的，如《备急千金要方》中所谓“小儿暴痫，灸顶上回毛中”等共有70余处。其中有的穴位，唐以前文献无名称，孙氏为之命名，如葛洪《肘后备急方》有“上唇里弦弦者”，孙氏命名为“ 悬命”；也有些穴位在两部《千金方》中均无名称，如“十指头”，后世医家命名为“十宣”。

（四）灸有“生熟”

  孙氏在《备急千金要方》中提出了灸量的概念，一是对艾炷的大小进行规定，二是对施灸壮数的多少做了要求，提出灸有“生熟”说。对艾炷的大小，他采用了当时流行的艾炷底部的直径要有三分，一寸之间放三个艾炷，《备急千金要方·卷二十九·灸例第六》说：“凡经云横三间寸者，则是三灸两间，一寸有三灸，灸有三分，三壮之处，即为一寸。黄帝日：灸不三分，是谓徒冤。”如果小于三分，则起不到应有的治疗效果。

  孙氏根据人体部位和病情，提出“外气务生，内气务熟”的灸治原则。壮数多、艾炷大的称为熟灸，壮数少、艾炷小的称生灸。不同部位的施灸要求是“头面目咽，灸之最欲生少；手臂四肢，灸之欲须小熟，亦不宜多；胸背腹灸之，尤宜大熟，其腰脊欲须少生”（《备急千金要方.卷二十九.灸例第六》）。具体灸的壮数，该篇说：“ 其温病随所著而灸之，可百壮余，少至九十壮。大杼、胃管可五十壮，手心主、手足太阳可五十壮，三里、曲池、太冲可百壮，皆三报之，乃可愈耳，风劳沉重九部尽病，及毒气为疾者，不过五十壮，亦宜三报之。若攻脏腑成心腹疹者，亦宜百壮。若卒暴百病，鬼魅所著者，灸头面四肢宜多，灸腹背宜少，其多不过五十，其少不减三五七九壮。”体质壮实者可以多灸，老弱患者应减少壮数，要灵活掌握，“凡言壮数者， 若于壮遇病，病根深笃者，可倍多于方数；其人老小赢弱者，可复减半....仍须准病轻重以行之，不可胶柱守株”。

  至于生熟的程度，孙氏认为：“大体皆 须以意商量，临时迁改，应机千变万化，难以一准。”大小生熟在记载上虽有一定之数，在临证时却须机灵以应，以知常达变，“灸之生熟，亦宜撙而节之”。

（五）看脉针灸

  孙思邈继承了王叔和针灸先看脉的学术思想，非常重视脉诊的作用，“夫脉者，医之大业也，既不深究其道，何以为医者哉”。在他的著作中，反复强调脉诊对针灸的指导作用，提出“凡欲针灸，必先看脉”，“每针常须看脉，脉好乃下针，脉恶勿乱下针也”（《备急千金要方·卷二十九·用针略例第五》）。《备急千金要方》《千金翼方》中各用一卷阐述脉诊，说明他对脉诊的重视。

  他还根据张仲景的热证忌灸思想，对浮、数之脉提出了禁灸的告诫，如《备急千金要方·卷二十九·灸例第六》说“凡微数之脉，慎不可灸”，“脉浮热甚，勿灸”。这种以脉诊为指导的看脉用针施灸思想，具有一定的临床价值。

三、临床应用与学术影响

  孙氏临床很重视隔物灸法的应用，如隔蒜、盐、豆豉、葶苈子、附子、商陆灸等。还有一些特殊的灸法，如麻花艾灸、苇筒灸等。尤其可贵的是，他在记述了用艾炷灸治疗蛇毒的方法以后，接着补充了一个权宜的应急措施：“ 无艾，以火头称疮孔大小热之。”这是考虑到蛇毒的救治需要及时，而仓促之际每苦无艾，故以“火头"代之。这种急人危难、一心赴救的精神和临机应变的方法，都是值得我们学习的。

  唐朝灸法盛行，隔物施灸形式多种多样，孙思邈在著作中记载了多种隔物灸法。如治少年房多短气，“盐灸脐孔中二七壮”（《千金翼方·卷二十七》）。治淋病，“著盐脐中灸三壮”（《备急千金要方·卷十七》）。治发背，“小觉背上痒痛有异，即火急取净土，水和为泥，捻作饼子，厚二分，阔一寸半，以粗艾大作炷，灸泥上，贴着疮上灸之，一炷易一饼子，若粟米大时，可灸七饼子即瘥。如榆英大，灸七七饼炷即瘥。如钱大可日夜灸之，不限壮数”（《备急千金要方·卷二十二》）。治恶露疮，“捣薤菜敷疮口，以大艾炷灸药上，令热入内即瘥”（《备急千金要方·卷二十二》）。

  孙思邈在火针的使用上，主张“以油火烧之，务在猛热，不热即于人有损也”（《备急千金要方·卷二十九》）。在取穴上，应据证选用，除经穴外，还用奇穴，如侠人中治疗“马黄黄疽疫，通身并黄，语言已不转”。或直取病所，如痈肿，“当头以火针针人四分即瘥”（《备急千金要方·卷十》），并对火针针具、火烧程度、每次治疗间隔天数、禁用穴位、所治病证等有专门的论述，发展了《内经》“ 燔针”“悴刺”的内容。

  孙思邈刺血治疗急症也有较好的效果，如“卒心疝，暴痛汗出，刺大敦，左取右，右取左....刺之出血立已”（《千金翼方·卷二十七》），有关刺血治疗的病种在两部书中记载很多。他还创用了散刺敷药法治疗痈肿，具体操作法为，“凡疗疔肿，皆刺中心至痛，又刺四边十余下，令血出，去血敷药，药气人针孔中佳，若不达疮内，疗不得力”（《备急千金要方·卷二十二》）。另外，他还记载了因刺血不当造成出血过多的救治方法，“舌卒肿...舌下两边大脉血出，勿使刺著舌下中央脉，血出不止杀人，不愈，血出数升，则烧铁篦令赤，熨疮数过以绝血也”（《备急千金要方·卷六》）。在当时条件下提出火烙止血的方法是难能可贵的。

  《备急千金要方》收载了南朝徐嗣伯（徐文伯之堂弟，徐叔响之子）的灸风眩法、唐以前医家支法存的灸脚气法、陈延之《小品方》的针灸处方，扁鹊、曹氏（当为曹操之子曹龛）、郭玉、张文仲、范汪等人的针灸经验也都赖此得以部分保存和流传。两部《千金方》不仅注意收集前代医家文献，也很重视收集同时代医家的经验，书中介绍了甄权的不少针灸验方，如治安平公中风，针风池等九穴九剂即瘥方；治仁寿宫患脚病针环跳即能起行方；治大理赵卿患脚不随不能跪，针上膠即能跪方等。

  两部《千金方》记载的经验，不仅是研究唐以前针灸学成就的重要文献，也为后世提供了丰富的参考资料。如《针灸资生经·卷四》“ 灸风痈”一节，作者王执中自称运用《备急千金要方》“徐嗣伯灸风眩”经验，“ 余业之以来三十余年，所救活者数千百人”。由此可见，两部《千金方》的问世，对针灸医学的发展，起到了继往开来的重大作用。

四、阅读文选

大医习业（《备急千金要方》卷一“序例”）

  凡欲为大医，必须谙《素问》《甲乙经》《黄帝针经》《明堂流注》及十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药对；张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方。又须妙解阴阳禄命，诸家相法及灼龟五兆，《周易》 六壬，并须精熟，如此乃得为大医。若不尔者，如无目夜游，动致颠殒。次须熟读此方，寻思妙理，留意钻研，始可与言于医道者矣。又须涉猎群书，何者？若不读“五经”，不知有仁义之道；不读“三史”，不知有古今之事；不读诸子，睹事则不能默而识之；不读《内经》，则不知有慈悲喜舍之德；不读庄、老，不能任真体运，则吉凶拘忌，触涂而生。至于五行休王，七曜天文，并须探赜，若能具而学之，则于医道无所滞碍，尽善尽美矣！

   【思考题】
  1.如何理解孙氏的“灸之生熟”说？

  2.孙氏的防病保健学说是什么？

  3.孙氏对经络腧穴理论的贡献是什么？

  4.孙氏对针灸药的作用有什么认识？