第四节 徐大椿

针灸学堂

第四节  徐大椿

一、生平与著作

  徐大椿（1693—1771年）， 字灵胎，曾名大业， 晚号涧溪老人，江苏吴江人，清代雍乾年间著名医学家。徐氏出身书香望族，从小聪颖过人，兴趣广泛，通晓四书五经，旁及诸子百家，熟谙天文地理、河工水利、音律武艺，尤精于岐黄。徐氏治学从难处着手，抵本致源。他自学《易经》，潜心推测易理；通《易》后，又深究《老子》，从14岁开始悉心诠释，历经20多年方完成《道德经注》。徐氏博览群书，勤于思辨，“凡读书议论， 必审其所以然之故，而更精思历试，方不为邪说所误”。其广博的学识奠定了他的医学基础。

  徐氏学医始于家中亲人患病，为拯骨肉之厄，将家藏的数十种医书朝夕披览，自《内经》以至元明诸书，广求博采，其“批阅之书千余卷，泛览之书万余卷。每过几时，必悔从前疏漏，盖学以年进也”。徐氏治医50余年，医理贯通，临证精熟，长于实践，对奇难顽证莫不明辨，远近求治者皆获良效，他是自学成才、无师自通的典范。

  徐氏著有《医学源流论》《伤寒类方》《难经经释》《神农本草经百种录》《兰台 轨范》《医贯砭》《慎疾刍言》《洄溪医案》等。徐氏极力推崇《内经》《难经》《伤寒》等经典著作，在《医学源流论》中探本溯源，梳理了医学典籍的源流，阐发了医学典籍的精髓，使“古圣立方治病之心灼然可知”。

  徐氏临证重视元气，认为“疾病之人，若元气不伤，虽病甚不死；元气或伤，虽病轻亦死”。故在临证时要重视元气的存亡，要谨护元气，不轻易用药损伤元气。徐氏注重辨病识证，认为在临证时，应先识病名，审证求因，再定治法，“ 欲治疾者，必先识病之名，而后求其生病之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法”（《兰台轨范·序》）。徐氏提出，“一病必有主方，一方必有主药。或病名同而病因异，或病因同而病症异，则又各有主方，各有主药。千变万化之中，实有一定不移之法”。徐氏视重元气、辨病识证、专病专方的观点，至今对临床仍具有重要指导作用，正如其言“ 为医者，必广求治法，以应病者之求”。

二、学说与贡献

  （一）“针灸失传”论

  徐氏在 《医学源流论·针灸失传论》中分析了针负失传的原因，详细论述了针灸失传的主要内容。徐氏认为在《内经》中论述针法的内容占70% ~ 80%，论述方药的内容只占20% ~30%，说明针法在古代应用广泛，受到医家高度重视。然而因为针法的医理精深，针道难学而方药易学，加之病者多乐于服药而畏针，故导致后世盛于药而疏于针。徐氏认为他所处清代的针灸与古代相比，明显失传的就有10个方面：

  1.取穴失度  徐氏认为《内经》中强调穴位依经而定，穴位是随经脉循行的深浅出人而变化的，今人不依经脉循行的深浅曲折，只执同身寸去机械地量取穴位，导致了取穴失度，“今人只执同身寸，：依左右一直竖量，并不依经曲折，则经非经而穴非穴，此一失也” （《医学源流论.针灸失传论》）。

  2.机械用穴，忽视经穴的生克关系  徐氏谓：“《灵枢·终始》云：人迎一盛，泻足少阳，补足厥阴，《厥病》云：厥头痛，或取足阳明...皆不言其穴，其中又有写子补母等义。今则每病指定几穴，此二失也。”

  3.五输穴失用  徐氏认为古人治病以五输穴为关键，而“今则皆不讲矣，此三失也”。

  4.补泻手法单一  徐氏认为《内经》所言补泻是“其法多端”，有呼吸补泻、徐疾补泻、开阖补泻、迎随补泻等多种补泻手法，而今人补泻手法单一，“今则转针之时：以大指推出为泻，搓人为补，此四失也”。

  5.不重视得气  徐氏认为古人重视针刺得气， 即“纳针之后，必候其气....气不至，无问其数，气至即去之，勿复针”，而今人不重视针刺得气，“今则时时转动，俟针下宽转，而后出针，不问气之至与不至，此五失也”。

  6.不依时而刺  徐氏认为古人针刺， 其深浅是依时而定，随着季节的变化而变化。因为春气在毛，夏气在皮肤，秋气在肌肉，冬气在筋骨，所以春夏宜刺浅，秋冬宜刺深。而今人则不依季节的变化来决定针刺的深浅，其针刺的深浅刻板不变，“今则不论四时，分寸各有定数，此六失也"。

  7.针灸适应证减少  徐氏言 “古之用针，凡疟疾、伤寒、寒热咳嗽，一切脏腑七窍等病，无所不治。今则止治经脉形体痿痹屈伸等病而已，此七失也”。

  8.刺血量不足  徐氏认为古人治病，凡脉络郁邪者，用刺血法，放血量足，血变而止，常获佳效。如“头痛腰痛，尤必大泻其血，凡血络有邪者，必尽去之。若血射出而黑，必令变色，见赤血而止”，而今人刺血则放血量不足，达不到祛瘀通络的目的，故疗效不显，则偶尔见血，病者医者已惶恐失据，病何由除？此八失也"。

  9.针刺方法单一  徐氏认为 《内经》刺法，有九变十二节。九变者，输刺、远道刺、经刺、络刺、分刺、大泻刺、毛刺、巨刺、蟀刺。十二节者，偶刺、报刺、恢刺、齐刺、扬刺、直针刺、输刺、短刺、浮刺、阴刺、傍刺、赞刺。此二十一法，各有所宜。而今人的针刺方法单一，“今则只直刺一法，此九失也”。

  10.针具单一  徐氏认为 《内经》有饞针、员针、铍针、毫针、长针、大针等九种针具，九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施。今人使用的针具单一，“今则大者如员针，小者如毫针而已，岂能治痼疾暴气？此十失也”。

  徐氏认为当时针灸主要有10个方面的失传，而针灸的“神志....伏如横弩，起如发机”等精妙绝要之处就更难流传于世，“今之医者，随手下针，漫不经意，即使针法如古，志不凝而机不达，犹恐无效，况乎全与古法相背乎”？然而徐氏也认为只要潜心精研古代针道，就能获得神奇的针技，“果能潜心体察，以合圣度，必有神功”。对于灸法，徐氏认为其适应证甚少，如果知晓了针道之理，则灸法就显得相对容易了。

  （二）“薄贴”说

  在《医学源流论.薄贴论》中，徐氏认为古人的薄贴，就是今人所用之膏药，有治表与治里两个方面的作用。所言“治表”，指的是治疗较表浅的病证，膏药有拔脓去腐、止痛生肌、祛风护肉的功效，其膏应贴敷得轻薄一些， 须每天换贴。所言“治里”，指的是用于里证的膏药，有的祛风散寒，有的调和气血，有的消痞化痰，有的强筋壮骨。治里的膏药其处方较多，药物亦须随病进行加减，其膏应贴得重厚一些， 且贴敷的时间较长。徐氏认为疾病由外以人内，其流行于经络脏腑者，宜用内服药物以驱邪外出。如果其病有固定的位置，位于皮肤筋骨之间，用手按压有反应者，用膏药贴敷，可使药性从皮肤毛孔而进人其腠理，起到通经贯络的作用，能将病变“ 提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力”，故“病之气聚血结而有形者，薄贴之法为良”。徐氏还强调制备膏药的方法，选药一定要道地，炼膏要掌握好火候。

  在《兰台轨范》中徐氏收录其他医著所载和他个人自创的一些薄贴法，简便实用，临床疗效明显，兹择其要者列表如下（表8-2）：

表8-2徐氏敷贴方法表

敷贴药物的名称、出处	敷贴药物的名称、出处	敷贴方法	敷贴部位或穴位	主治病症
止痛太阳丹《奇效方》	天南星、川驾等分，为末，同莲须葱白搞烂作饼	贴	太阳痛处	头痛
秘方（自创）	大黄、朴硝等分，为末，用井底泥捏作饼	贴	太阳穴	头风热病
熨背法《千金翼》	鸟头、细辛、附子、羌活、蜀椒、桂心各一两、川芎一两三钱半，为散，以少醋拌，绵裹，微火炙令暖	熨	背	胸痹心背疼痛、气闷
敷面靥方《千金》	李子仁为末，和鸡子白；或用白附子末，酒和之	敷	面	黎黑斑
止牙痛方（自创）	蟾酥七分，朱砂、雄黄各三分，甘草一分，上研极细，以飞面为丸如菜子大，丝绵裹包	塞	痛处	牙痛
卒不得语方《外台》	以苦酒煮芥子	包（一昼夜）	颈（一圈）	猝然失语
疗小便难方《本事方》	葱白三斤，细锉，炒令热，分二份，以帕子裹	交替温运	脐下	小便不通、小腹胀
治螳螂子方（自创）	青黛一钱，元明粉三钱，硼砂一钱，薄荷五分，冰片一分，研细	擦， 一日4~5次，吐出涎	口内两颐	妬乳
治癞方（自创）	黄连一两，蛇床子五钱，五倍子一两，轻粉三钱，黄柏五钱，枯矾五钱，川椒二钱，冰片一钱，研末，麻油调	涂	患处	头面遍身痛痒，出黄水
治“恶风”方（自创） 录自《润溪医案》	蜈蚣头、蝎子尾、朴硝、硼砂、冰片、麝香等药；或大黄、牙皂、川乌、桂心等药	擦；或涂	口腔内；或面颊外	面颊皮坚如革、牙紧不开，不能进食

  《洄溪医案》 蜈蚣头、蝎子尾、朴硝、硼砂、冰片、麝香等药大黄、 牙皂、川乌、桂心等药擦涂口腔内面颊外面颊皮坚如革、牙紧不开，不能进食。

  《洄溪医案》 中记载了“周痹”案，一王姓患者患周痹证，遍身疼痛，四肢瘫瘓，日夜叫号，饮食大减，自感病重必死。徐氏受病家之邀诊，认为病为历节，病位在筋骨，非药物内服所能治愈，必须用外治法，应用了贴敷法、拓法、蒸法、熏法，10天后疼痛稍减，手足可活动，月余而病愈。徐氏认为，大凡营卫脏腑之病，服药可至病所；而经络筋节有形之疾，内服药物用量太轻则不能攻邪，太重又恐损伤正气，而用敷、拓、蒸、熏之法则无内服药物之忧，可深人病所，祛邪外出。

三、临床应用与学术影响

  徐氏善于将内服药与物敷、熏、蒸、拓等外治法结合应用，治疗痛疽发背等顽疾重症，内外兼治，相得益彰，“凡病只服煎药而愈者，惟外感之症为然。其余诸证，则必用丸、散、膏、丹、针灸、砭镰、浸溻、蒸提、按摩等法，因病施治”（《慎医刍言》）。 徐氏在《泗溪医案》中记载了多个内、外合治的验案。如“瘀留经络”案，“乌镇莫秀东， 患奇病，痛始于背，达于胸胁，昼则饮食如常，暮乃痛发，呼号彻夜，邻里惨闻。医治五年，家资荡尽”，徐氏认为是“瘀血留经络....用针灸熨拓煎丸之法，无所不备，其痛渐轻亦渐短，一月而愈”。 此案以煎丸攻其内，针灸熨拓通其外，消逐经络的瘀血顽疾而愈。又如徐氏治一癃闭急症， 患者小便闭阻不通7天，腹胀如鼓，伛偻不能立，病势危急，徐氏用鲜车前草根捣烂敷其腹，用诸利水药内服，又煎利水通气药坐浴，令人揉挤患者腹部，使其小便得出而愈。此案乃药物内服、外敷、药浴的综合作用而取效。

  穴位敷贴治病的记载，早见于距今3000多年前的《帛书》中，....以蓟印其中颠”，用白芥子泥贴敷百会穴，使局部皮肤发红，治疗毒蛇咬伤。之后，在历代名著如《内经》《肘后方》《千金方》《普济方》等书中均有记载，清末医家吴师机治病善用贴敷，著《理瀹骈文》发扬了这一-疗法，成为贴穴派的代表人物。贴敷疗法沿用至今，临床应用较广。徐氏的“薄贴”之法属今之穴位敷贴疗法范畴，他阐述了薄贴之法的部分理论、适应范围、优势以及膏药的制作要点，对后世贴穴流派的形成奠定了基础，对穴位贴敷疗法的发展乃至当代无创痛穴疗学的产生做出了贡献。

  徐灵胎在“针灸失传”论中提及的取穴方法、补泻手法、得气、放血、针具、治神等论述精辟，对提高临床疗效具有指导意义。其“七失”中提到的针灸治疗病种日渐减少，提示如何扩大针灸治疗范围乃针灸发展的当务之急。徐氏对疑难重症应用内外兼治的综合方法，对当今治疗疑难重症具有指导意义，应该进一步倡导和应用。

四、阅读文选

针灸失传论（《医学源流论》）

  《灵》《素》两经，其详论脏腑经穴疾病等说。为针法言者，十之七八；为方药言者，十之二三。上古之重针法如此。然针道难而方药易，病者亦乐于服药而苦于针，所以后世方药盛行，而针法不讲。今之为针者，其显然之失有十，而精微尚不与焉。两经所言十二经之出人起止浅深左右，交错不齐，其穴随经上下，亦参差无定。今人只执同身寸，依左右一直竖量，并不依经曲折，则经非经而穴非穴，此一失 也。两经治病云某病取某穴者固多，其余则指经而不指穴。如《灵枢·终始》篇云：人迎一盛，泻足少阳，补足厥阴。《厥病》篇云：厥头痛，或取足阳明、太阴，或取手少阳、足少阴；耳聋取手阳明，嗌干取足少阴。皆不言其穴，其中又有泻子补母等义。今则每病指定几穴，此二失也。两经论治，井、荥、输、经、合最重。冬刺井，春刺荥，夏刺输，长夏刺经，秋刺合。凡只言某经，而不言某穴者，大者皆指井荥五者为言。今则皆不讲矣，此三失...古之用针，凡疟疾、伤寒、寒热咳嗽，一切脏腑七窍等病，无所不治。今则止治经脉形体痿痹屈伸等病而已，此七失也。古人刺法，取血甚多，《灵枢·血络论》言之最详。而头痛腰痛，尤必大泻其血，凡血络有邪者，必尽去之。若血射出而黑，必令变色，见赤血而止，否则病不除而反有害。今人则偶尔见血，病者医者已惶恐失据，病由何除？此八.....今之医者，随手下针，漫不经意，即使针法如古，志不凝而机不达，犹恐无效，况乎全与古法相背乎？其外更有先后之序，迎随之异，贵贱之殊，劳逸之分，肥瘦之度，多少之数，更仆难穷。果能潜心体察，以合圣度，必有神功。

  【思考题】

  1.徐灵胎的“针灸失传论”是指针灸在哪些方面的失传？怎样理解徐灵胎的“针灸失传论”？

  2.徐灵胎“薄贴论”的内容是什么？