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第八节 吴师机
一、生平与著作
吴师机(1806—1886年),原名安业,字尚先,清末医家,浙江钱塘(今杭州市)人曾客居河北广平,因淡于功名,乃南下扬州从父学医。对以膏药为主的中医药外治法保有研究,卓有建树。咸丰三年(1853年), 借弟官业迁泰州,制音药应诊,“月中治二万余人”,“亲验万人”,“治愈不可胜计”。吴氏不仅医术高超,而且医德高尚。他强调医者应尽其心,对于各类患者,不论是贫苦之人,还是富贵之家,应当一视同仁; 对于自制之药,虽无人所见,亦应当如实配伍,不可自失其真而掺有假品;对于贫苦之人,更应当十分同情,尽力周济。
吴氏鉴于“施药不如传方”,于是苦心孤诣,“历二十年......十数易其稿,三锓其版”,写成《外治医说》专著;取“医者,理也;药者,渝也”,“明外治亦有理,聊为疏瀹”之意;加之行文以骈俪为主,故刊成后易名为《理渝骈文》。书分《略言》《续增略言》《理渝骈文》《存济堂药局修合施送方并加药法》四部分,论述了外治机理、辨证论治、应用方法以及内、外、妇、儿、五官等各种外治百余方,大大扩展了膏药应用范围,拓宽了临床思路与给药途径。书中论及敷、贴、涂、抹、糁、扎、熨、针灸等数十种外治法,后人称之“ 外治之宗”。
吴师机在中医外治法方面积累了丰富的经验,提出了外治法的理论基础,“内治之理即外治之理,内治之药即外治之药”,将许多内服药方移作外用,以收“内外治殊途同归”之效;又提出“膏药贴法与针灸通”说,匠心独运,冶针灸方药于一炉,创立和发展了敷贴腧穴治病这门交又学科,开启了广泛应用贴穴治病的大门,尤其在膏药的运用上更为熟练,成为中医历史上外治法运用与膏药运用的专家,对中医外治法的发展做出了卓越贡献。
二、学说与贡献
(一)“补内治之不及”说
吴氏提出外治并非“薄内治”,“以内治为不然也”,实乃为“补内治之不及”而使之“与内治并行”。他“历引古语之不服药者”,论证了“不肯服药之人,不能服药之症”;还引“桂枝下咽、承气人胃,并可以毙”的告诫,认为内服药安全系数较低,“ 用药不当,杀人无形”,故“不敢为内服”;并进一步用“古今良工有几”、“良工亦不废外治”之说,反驳了所谓“良工可不患此”的观点。他以内外治作用部位对比,谓药入胃“散而不聚,不若膏药之扼要也”;还指出膏药外治可到汤药内治难到之处。此外,膏药可一方治多病,而汤丸则- -病方;膏药可免“购药之难”等,从而说明之所以“专用膏药”,“ 诚有鉴于此尔”。
针灸有无缺陷或“不及”?书中谓“针灸禁忌太多”,“无犯所忌...误下火针则泄真气,误烧艾炷则耗阴血”,以及《续增略言》引《准绳》沙篆诸多针灸法之后,指出“刺灸不可轻用,备法而已”等,结论也是肯定的。再看所引《炮烙人门》中“针但能泻实,虚危久病不..灸只宜用于阴寒证,若伤寒热病,头面诸阳之会、胸膈二火之地及阴虚有火者不宜”,说明也有不足之处。但这里所述禁忌证,目前尚有争议, 不可视为定论。
为了补内治和针灸之“不及”,吴氏汲二者之长,独辟蹊径,大量用药物敷贴经穴治病。他认为“治在外则无禁制、无窒碍、无牵掣、无黏滞”; “可于脏腑无伤",“简而无损”,“ 无虚虚之祸”,“易于补过”;不仅“多验于穷苦之人”,且在“诸医束手告退”时“用之有验”。他用自己的实践经验举例:“肾消者,医用赵献可八味丸而火升;又有少阳气厥舌暗者,医用河间地黄饮子而痰塞。余治二症,即以二方膏贴脐下,即有效。诚以服药须由上焦而达下焦,不若膏药之径捷。”又说,疟疾乃少阳病,用柴胡汤“煎抹胁与背,亦胜于柴胡汤内服”。故“膏药治病,无殊汤药,用之得当,其效立应”,“以外治佐内治两精者,乃无一失”。
以上是吴氏的补“不及”观。当然,吴氏也承认膏药外治并非尽善尽美,亦有“不及”之处。不过,这里对外治优越性的举例是否公允,仍需论证。
(二)“膏药贴法与针灸通”说
吴氏提出“膏药贴法与针灸通”,重点是指“膏药与针灸取穴相通”。他认为选择敷贴部位、应“参古针灸法,以如左右上下山后之所收,则无往面不应他”。如论达外感热病引《内经》热病五十九刺,用“分杀其势”法,印“从前法推出”。又如引(千金)背育、三里、涌泉百病皆治之说,接着指出“青药亦同”,均指取穴而言。吴氏的针药“相通”论,有以下四方面:
1.作用机理相通 针灸的作用机理在于调阴阳、通经络、行气血;药物外治亦然。从所谓“和阴阳”,“药味必得通经走络”,“气血流通病自己”,“ 外治亦能补”,“气血流通即是补”等,可见两说如出一辙。
2.选穴原则相通 如谓 “膏药有因十二经五脏六腑所生而贴者,有因患处而贴者。如病在顶而贴顶....此患处也;有病不在顶而贴顶....此取穴法也”。与针灸取穴原则之有局部取、远隔取者一致。其“阳病取阴,阴病取......上病下取,下病上取”;“病在中,旁取......以右治左,以左治右....前取.....后取前”;“上焦之证下治,下焦之证上治,中焦之证上下分治”。还有俞募取穴、五输取穴、五脏要穴为原穴、六腑要穴取下合穴等都与针灸选穴原则毫无二致。
3.用穴相通 《理渝骈文》 论述敷贴部位虽有语焉不详之处,但仍然指出了不少穴位。如在提到下血不止取命门,鼻流清浊涕取百会、上星、 风池、风门、大椎,咳喘取天突、肺俞、腋中、气海、膏肓,腹胀取足三里等时,紧接着指出“膏照贴”,“膏药贴法照此”。全书涉及穴位60多个,其中患处(阿是)、心口(腔中)、 脐(神阙)、丹田(关元)、气海、天枢、命门、足心(涌泉)、太阳、头顶(百会)、风池、风府、 天突、肺俞、音宵、脾价、肾俞、足三里、委中、少商、经渠等应用尤多,均“与针灸取穴同一理”。
4.辨证论治相通 吴氏辨证首 辨病位,因“病之所在,各有其位”,经穴所在,也各有其位之故。吴氏辨病位有三说:
(1)“分三部”鹏即辨上中下三焦,《略言》说:“若脏腑,则视病所在,上贴心口,中贴脐眼,下贴丹田。或兼贴心俞与心口对,命门与脐对,足心与丹田应。”《续增略言》亦云“贴穴不过前后身上中下三部,大约心口、脐眼为多”,同时还补充了上焦“涂顶”(百会)法,中焦取“脐上”、“熏脐、蒸脐、填脐”法或加脾俞、胃俞,下焦取脐下(气海、关元等)、委中、足三里。书后附列21种膏药,其行水膏、温肺膏、滋阴壮水膏、扶阳益火膏、固经膏、安胎膏等,亦多贴膻中、神阙、关元。三焦病证以此三穴为主,与针灸之局部与邻近取穴法吻合。
(2)“约六经”即经络六经辨证, 谓“部位当分十二经”,强调“看部分经络”,“熟于《内经》经络”,“凡外治须知经络相通”。从吴氏对痧证经络辨证的阐发亦可见其重视程度。由于经络与病位、腧穴密切相关,“故应知十二经循行之要,定穴道之正伏,而通八十一数主治之原",“皆按其所过之经而调之”。其次,因六经与经络一脉相承,故在论及刺大椎以泻太阳、少阳,刺肺俞以泻太阳,刺肝俞以泻少阳时说:“膏药亦可仿此贴。”与针灸 按经络脏腑选穴无异。
(3)辨脏腑即脏腑辨证。《理渝骈文》论述了五脏六腑所属部位,谓心肺居胸背、肾居腰、胃居脐上、肠居脐下、肝胆居胁等,并指出“凡膏药均分此上中下贴”。他明确了脏腑病选用俞募穴为主,谓“ 五脏之系咸在背,脏腑十二俞皆在背,其穴并可人邪,故脏腑病皆可治背,前与后,募俞亦相应”。募俞部位取法谓“募在阴俞在阳,阴病行阳治俞,阳病行阴治募”,以及五输和原穴应用,均体现了吴氏“与针灸通”的思想。
(三)“膏可以统治百病”说
“膏可以统治百病”,与吴氏外治不拘一格有关。他认为“膏.药.....服药相通”,“凡外治用药,皆本内治之理”,“凡汤丸之有效者,皆可熬膏”。于是,“以汤头还为膏”。他还穷搜博采古汤方单方以抹、涂、熨、敷外用。其选方用药原则,以“气味具厚”、“生用”、“热用”为主。药物调合成丸、饼、糊、汤等则多用米饭、灰面、醋、酒、开水、井水、新汲水、姜汁、米汤、蛋清、蒜泥等,或直接用散剂(亦可掺膏上)包扎,或捣烂外用。可见用药涉及面广,剂型与调合法、用法亦多。故适应证广泛,提出外治不仅能“代内托治外症”,且能治“内症”以至百病皆治,谓“药不只走一经治一症,汇而集之,其统治也固宜”。
吴氏认为膏可治百病,《理瀹骈文》敷贴经穴亦治百病。如内科有外感热病、伤寒、痧证、大头瘟、咳嗽、喘气、痰饮、中风、五劳七伤、骨蒸、头风、头痛、鼓胀、失眠、心痛、腹痛、腹胀、反胃、伤食、便秘、肠避下利、吐泻、下血、疝、脱肛、黄疸、疟疾、厥证、脚气、痿证、遗精、阳痿、遗尿、白浊、尿闭、淋证、斑疹、脱颔、肢体各处痛、麻木等。具体治法如:咳嗽内热用清阳膏贴天突、膻中、肺俞;咳喘上气用生南星或白芥子为末,姜汁调,涂涌泉;久疟用胡椒、硫黄末置膏上,贴涌泉或命门,或用大蒜、胡椒、百草霜丸敷曲泽、内关处;心痛用雄黄、火硝、麝香末以新汲水调点睛明;大便热秘用皮硝、皂角敷脐;遗尿用龙骨煅末醋调敷神阙等。
外伤科病症有瘤、痞积、流注、阴毒、痈疽、五痔、犬伤等。具体治法如:痞积用附子、小茴、大茴、丁香、甘遂、沉香、麝香、升麻、五味子等为末敷关元;肠痈用生附片、鸡溏矢、葱、姜、蒜捣糊放患处加灸等。
妇产科疾病有月经不调、闭经、白带、乳病、热入血室、血崩、死胎、流产以及产后诸证等。具体应用如白带用乾坤一气膏贴丹田;热人血室用清阳膏贴膻中、期门;产后乳病用巴豆、冰片、米饭为丸,雄黄为衣,贴眉心印堂;死胎用寒水石、朱砂末,井水调糊摊纸上贴神阙等。
儿科病症有不能吮乳、痘疹、脐风、热证吐泻、虚脱、惊风、抽搐、囟门肿起或下陷等。具体治法如:急惊风用代赭石末醋调敷涌泉;脐风用灯火灸囟门、水沟、承浆、少商、脐周;口病用香附、半夏、蛋清作饼贴涌泉;囟门不合用姜、桂、细辛末敷囟门等。
五官科疾患有舌烂、重舌、木舌、唇菌、嘴烂、牙疳、牙痛、口噤、咽痛、喉蛾、喉闭、喉风、鼻衄、耳鸣耳聋、目翳等。具体治法如:牙痛喉肿用大蒜捣泥敷经渠,过夜起疱,挑破之;嘴烂、牙疳用大黄、丁香末、绿豆粉、开水或醋调涂足心;喉痹、喉风用生附子、吴茱萸、醋调敷涌泉;口疮用黄连、黄柏、黄芩水敷涌泉;鼻衄用纸浸白及水贴印堂;目翳用胡黄连、人乳调敷足心等。
敷贴经穴虽可“治百病”,但吴氏认为未必百发百中,否认贴穴万能。他还注意根据不同临床表现,采用不同药物和穴位,如治阳黄用行水膏贴天枢,阴黄用散阴膏贴命门;同是头痛,虽均取太阳穴,但按痛的性质、部位不同,用药也有差异。
三、临床应用与学术影响
基于“针灸不可轻用”而又不可不用这一认识,吴氏提出了“可与针灸并用”,书中记载针灸治疗的病证,有中风、中恶、痧证、劳伤、鼓胀、血崩、惊风、喉风、流注等,意味着这些大病、急病、重病,必要时应综合应用,或借针灸助一臂之力, 以备不时之需。这就不难理解吴氏强调“与针灸并用”的用心。吴氏提出的“针灸并用”可概括为同时并用、录以备用、先后并用三个方面。
所谓同时并用,即对同一患者、同病证,针药双管齐下。吴氏有时用贴膏配合用灸,如治五劳七伤“贴膏后熏之”(太乙针); 有时则用药物“插”、“填”法配合用灸,如尿闭诸药不效,以葱装麝香插神阙,填盐满灸之;有时又用麦麸两等“熨”后加灸,如伤寒直中三阴、唇青、无脉,用麦麸、盐炒熨,灸神阙、气海30~50壮;有时用盐“抹”法配合用针,如霍乱转筋人腹,用盐卤煎汤抹,并刺委中;有时用药“敷”后配合用针,如喉蛾用大蒜、轻粉敷经渠,针少商出血;有时又用药“敷”法配合用灸,如产后流注、五劳七伤,用多种药物敷穴加灸。他还常用隔物灸,如全身各处痛,用沉香、麝香、木香、丁香末装核桃壳内覆患处,灰面作圈,上盖荷叶, 艾燃1~2炷等。
所谓录以备用,即“备录多方”待用。如头痛如破、腰腹痛、瘛疚,皆针命门,是用毫针。赤膈伤寒,三棱针刺胸出血,是用三棱针。九种心痛,灸拇指;中风、中恶合二手于中指尖灸之;反胃灸肩井,黑疽灸心俞、关元,是用艾炷灸。狗咬破伤,核桃壳装人粪,衬槐皮覆患上灸之;产妇痈疽,隔生附片灸患处;小便闭,隔盐灸神阙;乳症用隔碗灸;还有隔蒜灸、隔药灸、熏脐法、温脐种子方等,是用隔物灸法。其太乙神针、百发神针、内府雷火针、治癖神火针、阴证散毒针等,是用艾卷药条灸。以阳燧锭( 观音救苦丹)烧烫连灰罨患上;桑枝针、桃枝针、灯火爆法、神灯(火)照法,则是用不同燃料与方法烤灼熏熨。至于治骨蒸用马齿范或旱莲草捣敷经渠,古钱压定,起疱后挑破;或用百草头上露水点膏肓,名“天灸”;用蒜擦脊梁治痨瘵的“水灸”;用蚂蟥吸毒代针的“蜞针”,都是用特殊工具以代针灸。
所谓先后并用,有先药后灸,如痛风,先敷药,再以桑枝燃火逼之;有先指针后灸,如穿心疝掐大敦穴,不止,灸之;有先用热汤拍打再针,如寒厥先用热汤拍打委中,见紫黑泡刺之;有先针后药,如唇菌针少商出血,再以鸡溏矢或用地龙捣敷足心等。
《理瀹骈文》 贯穿了说理、 推理和变通创新的主导思想, 以“内外通贯之理”, 阐明“外治亦有理”,“能通其理则辨证明白”,“以一通字该之,理通则治自通”,故能得心应手,左右逢源。但变通忌“妄变”或“拘泥”古法。正如书中开宗明义所说:“外治法,针灸最古。自汉代张仲景易针灸为汤液,百代宗之。易曰:‘穷则变,变则通。’顾汤液要无可变,而针灸亦不可通。思所以济其穷,无悖于古,有利于今者,则莫如膏药。”吴氏就是基于这种发展变化,继承创新的观点,通过实践而完善外治这门学科的。
中药贴敷穴位治病,由来已久,早在2000多年前的《帛书.灸经》中就有记载。此后,在《内经》《肘后方》《千金方》《太平圣惠方》《普济方》《医宗金鉴》等古代典籍中亦屡见不鲜。《理瀹骈文》的问世,标志着这种针药融为一体的独特新疗法,内容已十分丰富,并有了系统的学说与理论,已成为一门新的边缘学科。
吴氏学说,实用性很强,优点较多:①将针灸与中药紧密结合起来同时应用,利于发挥两者双重作用,使疗效相得益彰;②无创痛,较安全,能使更多患者乐于接受;③方法简便,可减少频繁就诊带来的麻烦。因此,大力推广应用这种无创痛穴疗,对提高疗效、促进针灸学的繁荣进步与大踏步走向世界,均有重要意义。
吴氏对针灸适应证认识未必全面,其“ 灸槛法"未免荒诞,认为燔针、烨针即“今之太乙、雷火等针”,实属误判;全书行文“语亦过深”“非所以通俗也”,亦影响外治的普及与推广等,此乃历史和时代的局限,未可厚非。
四、阅读文选
咯言(《理治骈文》)
外治之理,即内治之理,外治之药,亦即内治之药,所异者法耳。医理药性无二,而神奇变幻,上可以发泄造化五行之奥蕴,下亦扶危救急层见叠出而不穷。且治在外则无禁制、无窒碍、无牵掣、无黏滞,世有博通之医,当于此见其才。外治必如内治者,先求其本。本者何,明阴阳,识脏腑也。《灵》《素》而下,如《伤寒论》《金匮》诸大家所著,均不可不读,即喻嘉言、柯韵伯、王晋三诸君所闸发,俱有精思,亦不可不细绎.....
膏纲也,药目也。膏判上、中、下三焦,五脏六腑,表里寒热虚实,以提其纲。药随膏而缕析,以为之目。膏有上焦心肺之膏,有中焦脾胃之膏,有下焦肝肾之膏,有专主一脏之膏,脏有清有混。有专主一腑之膏,腑有通有涩。又有通治三焦,通治五脏,通治六腑之膏。又有表里寒热虚实分用之膏,互用之膏,兼用之膏。药则或糁膏内,或敷膏外,或先膏而用洗擦,或后膏而用熏熨,膏以帅药,药以助膏....
膏可以统治百病,人皆讥之,且举名贤论紫金锭统治百病之非为证。不知此亦偏见耳,只走-经治- 症,汇而集之, 其统治也固宜。如冲和汤为太阳解 表之方,而春可治温, 夏可治热,秋可治湿,以治杂症亦有神也。通圣散为双解表里之方,而兼治风热燥三症。五积散为内伤外感之方,而内而脏腑,外而皮毛经络,上而头项,下而腰脚,妇人调经无不可用。又一方,麻黄白术散治风火湿热郁而为病,而表里寒热补泻之药咸备。越鞠治气合痰血食湿热,变之而为薛己八味逍遥,加之而为养生六郁解毒。高鼓峰治血,以一方统七情饥饱劳役等因,胡念斋深服之,陈修园复赏之。他如三和汤、三-承气、三一肾气、六一顺气之类,古如此者不胜枚举。膏药本其意而更推之扩之,虽治百病何难?要之,人病不外气滞血凝,及阴有寒湿,阴有燥热而已。观病机十九条,文曰皆属,皆即统也。病可统而药不可统乎,知其要者一言而终,制膏药者亦在乎能握其要而已。满屋收钱,以一线贯串百钱可, 即千钱万钱亦无不可,是所谓握其要也。一副牙牌不过单双配合, 而千变万化用无穷尽,是亦所谓握其要也。握要之道一通字该之,理通则治自通矣,然通须虚心读书。
【思考题】
1.怎样理解吴师机的“膏药贴法与针灸通”说?
2.何谓吴师机的“补内治之不及”说?
3.《理瀹骈文》对穴位贴敷疗法的发展有何影响?
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