【第二节 基本病机】三、精气血的失常

针灸学堂

三、精气血的失常

        精气血失常，指在疾病过程中，由于邪正盛衰，或脏腑功能失调，导致精气血不足或运行失常以及相互关系失调的病机变化。

        人体精气血的充足和运行协调，是脏腑经络、五官九窍、四肢百骸进行生理活动的物质基。如果人体的精气血失常，必然会影响机体的各种生理功能，而导致疾病的发生，故《素问·金匮真言论》说：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”《素问，调经论》说：血气不和，百病乃变化而生。”同时，精气血又依赖脏腑功能活动而不断化生和维持其正常，还行，故脏腑发生病变，也会引起精气血的病机变化。所以，精气血失常的病机，同邪正盛要、阴阳失调一样，是分析各种临床疾病病机的基础。“

（一）精的失常

        精的失常，主要包括精虚和精的施泄失常两方面的病变。

1. 精虚

        精虚、指肾精（主要为先天之精）和水谷之精不足，及其功能减退所产生的病机变化。

        肾精禀受于先天父母，充实于后天水谷精气，宜藏不宜耗。在生理上，肾精为脏腑之精的根本、具有化生肾气以促进生长发育、生殖和生髓化血、充脑养神等功能。因此，由于先天禀赋不足，或后天失养，或过劳伤肾，以及脏腑精亏不足，日久累及于肾等，均能导致肾精亏虚的病机变化。肾精亏损有多方面的临床表现，如小儿生长发育不良、女子不孕、男子精少不育、精神委顿、耳鸣、健忘，腰膝酸软，以及成人体弱多病、未老先衰等。

        水谷之精来源于饮食，是脾胃之气运化而生成的具有丰富营养的精微物质，由脾气转输至全身，起着濡养各脏腑形体官窍的作用，并能化生气血以维持机体的生命活动。若因脾胃功能活动失常，或饮食失宜等，致使水谷之精乏源或生成不足，形成水谷之精匮乏的病机变化。水谷之精不足，可以出现面色萎黄，肌肉瘦削，头昏目眩，纳呆食少，疲倦乏力等虚弱状态。

        肾精亏耗以及水谷之精不足，皆可导致五脏六腑之精不足的病机变化，其临床表现复杂，随病变所在之脏腑而异。精虚以肾精亏虚和水谷之精化生不足最为重要，故以脾、肾为主。“治先天当求精血之属，培后天当参谷食之方”（《清代名医医案精华·王旭高医案》）， 可作为精虚用药之参考。

2.精的施泄失常

        精的施泄，有两种方式：一是分布于各脏腑之中而为脏腑之精，二是化为生殖之精以适度排泄。精的施泄失常，可出现失精或精瘀的病机变化。

         （1）失精  指生殖之精和水谷精微大量丢失的病机变化。精闭藏于肾及其他脏腑中而不妄泄，主要依赖肾气封藏作用与肝气疏泄作用的协调平衡。若房劳过度，耗伤肾气；或久病及肾，累及肾气；或过度劳累，伤及肾气，以致肾气虚衰，封藏失职，生殖之精因之过度排泄，而成失精或精脱。素体阳盛，性欲过旺，相火偏亢，内扰精室，肝气疏泄太过，也可致生殖之精排泄过度而成失精或精脱。另一方面，脾气虚衰，运化失常，或气虚失于固摄，水谷精微长期随大小便排泄，如临床常见的膏淋，或慢性腹泻等，也可致水谷精微大量丢失。

        失精的临床表现：一是生殖之精的大量丢失，表现为精液排泄过多，或滑精、梦遗、早泄等，常兼有疲乏无力，思维迟钝，失眠健忘，腰膝酸软，耳鸣目眩等症。治疗宜补肾填精，偏实者当泻肝火兼滋肾阴。二是水谷之精大量丢失，表现为小便浑浊，色乳白或如米泔水，兼有少气乏力，精力不支，腰膝酸软，面黄无华，肌肉瘦削，失眠健忘等，治疗宜补脾摄精。

        失精的重症为精脱。精为气的化生本原，精脱必致气的大量损耗而致气脱。故精脱的治疗以固气为要。

        （2）精瘀 指男子精滞精道，排精障碍的病机变化。如果房劳过度，忍精不泄，少年手淫，或久旷不交，或惊恐伤肾，或瘀血、败精、湿热瘀阻，或手术所伤等，皆可导致精瘀而排泄不畅；若肾气虚而推动无力，或肝气郁结而疏泄失职，亦致精泄不畅而瘀。

        精瘀的主要临床表现是排精不畅或排精不能，可伴随精道疼痛，睾丸小腹重坠，精索小核硬结如串珠，腰痛，头晕等症状。若精瘀日久，可因败精瘀积，变生他病。如精少不育、排尿异常等。治疗则应审因论治，或补气，或疏肝，或活血化瘀，或祛痰利湿等。

（二）气的失常

气的失常，主要包括两个方面：一是气的生化不足或耗散大过，形成气虚的病机变化：二是气的某些功能障碍及气的运动失常，出现气滞、气逆、气陷 气团或气脱等气机失调的病机变化。

1. 气虚

        气虚，指一身之气不足，而表现出相应功能减退的病机变化。

        气虚的形成，主要由于先天禀赋不足，或后天失养，肺脾督的功能失调，而致气的生成不足。以及因劳倦内伤，久病不复等，使气过多消耗而致。

        气虚的临床表现，常见精神委顿，倦怠乏力，少气懒言，自汗，易于感冒，面白，舌淡，脉虚等症状。偏于元气虚者，可见生长发育迟缓、生殖功能减退等：偏于宗气虚者，可见动则心悸、呼吸气短等。营卫气虚和脏腑、经络气虚的病机，则各有特点，临床表现亦各有不同。

        元气是人身最根本、最重要的气，是生命活动的原动力。故元气亏虚可引起全身性气虚，而无论何种气虚亦终将导致元气亏损，特别在小儿和老人表现得尤为明显。

2. 气机失调

        气机失调，指气的升降出入失常而引起的气滞、气逆、气陷、气闭、气脱等病机变化。

        升降出入，是气的基本运动形式。气的升降出人运动，推动和调节着脏腑经络的功能活动和精气血津液的生成、运行、输布和排泄，维系着机体各种生理功能的协调。气的升降出人失常。则能影响脏腑经络及精气血津液等各种功能的协调平衡，病变涉及脏腑经络、形体官窍等各个方面。

        气机失调可概括为气滞、气逆、气陷、气闭和气脱等病机变化。

        （1）气滞 指气的运行不畅，郁滞不通的病机变化。

        气滞的形成，主要由于情志抑郁，或痰湿、食积、热郁、瘀血等阻滞气机，影响气的运行；或外邪侵袭，阻遏气机；或因脏腑功能失调，如肝气失于疏泄、大肠失于传导等，皆可形成局部的气机不畅或郁滞，从而导致某些脏腑、经络的功能障碍。气滞一般属于邪实为患，但亦有因气虚推动无力而郁滞者。由于脏腑在全身气机中起着极其重要的作用，肝脾宜升，肺胃宜降，故脏腑气滞多以肺、肝、脾胃为多见。

        气滞的临床表现有多个方面：气滞于某一经络或局部，可出现相应部位的胀满、疼痛。如防气壅塞，见胸网、咳喘；肝郁气滞，见情志不畅、胁肋或少腹胀痛；脾胃气滞，见脘腹胀痛，休作有时，大便秘结等。气滞的表现虽然各不一样，但共同的特点不外闷、胀、痛。若因气虚而滞者，一般在同、胀、痛方面不如实证明显，并兼见相应的气虚征象。

        气滞影响及血，则血行不利；影响津液，则津液输布不畅。故气滞可引起血察、津停、形成瘀血、水湿痰饮等病理产物。气滞日久，还可郁而化热化火。

        （2）气逆 指气升之太过，或降之不及，以脏腑之气逆上为特征的病机变化。

        气逆的形成，多由情志所伤，或因饮食不当，或因外邪侵犯，或因痰浊雍阻所致，亦有因虚而气机上逆者。

        气逆最常见于肺、胃和肝等脏腑。在肺，则肺失肃降，肺气上逆，发为或逆上气。在胃，则胃失和降，胃气上逆，发为暖气、恶心、呕吐、呃逆。在肝，则肝气上逆，发为头滴头账、简红目赤、易怒等症。由于肝为刚脏，主动主升，而又为藏血之脏，因此肝气上逆，甚则可异。致血随气逆，或为略血、吐血，乃至壅遏清窍而致昏厥。如《素问·生气通天论》说：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”

       一般而言，气逆于上，以实为主，但也有因虚而气逆者。如肺燥失润，或肾不纳气，都可导致肺气上逆；胃津或胃阴亏虚，也能导致胃气上逆。

        （3）气陷 指气的上升不足，或下降太过。以气虚升举无力而下酷为特征的病机变化。

        气陷的形成，多由气虚病变发展而来，尤与脾气的关系最为密切。若素体虚弱。或病久耗伤，致脾气虚损，清阳不升，或中气下陷，从而形成气虚下陷的病变。

        气陷的病机变化，主要有上气不足与中气下陷两方面：其一，上气不足，指气不上荣，头目失养的病变。一般由于牌气虚损，升清之力不足，无力将水谷精微上输于头目，致头目失养，可见头晕、目眩、耳鸣等症。《灵枢·口问》说：一上气不足，脑为之不满。耳为之苦鸣。头为之苦倾，目为之眩。”其二，中气下陷，指脾气虚损，升举无力，内脏位置维系无力，而发生某些内脏的位置下移，形成胃下垂，肾下垂、子宫脱垂、脱肌等病变。

        由于气陷是在气虚的基础上形成的，而且与脾气不升的关系最为密切，故常伴见面色无华，气短乏力，语声低微，脉弱无力，以及腰腹账满重坠，便意频频等症。

        （4）气闭 指气闭阻于内，不能外出，以致清窍闭寨。出现昏厥的病机变化。

        气闭的形成，多由情志刺激，或外邪、痰浊等闭塞气机，使气不得外出而闭塞清窍所致。

        气闭的临床所见，有因触冒秽浊之气所致的闭厥、突然精神刺激所致的气厥，剧痛所致的痛厥，痰阻气道之痰厥等，其病机都属于气的外出突然严重受阻，而致清窍闭塞，神失所主。气闭多发病急骤，以突然昏厥，不省人事为特点，可自行缓解。亦有因闭不复而亡着。其临床表现除昏厥外，随原因不同而伴相应症状。

        （5）气脱 指气不内守，大量向外脱失，”以致机体功能突然衰竭的病机变化。

        气脱的形成，多由于正不敌邪。或慢性疾病过程中正气长期消耗面衰竭，以致气不内守而外脱；或因大出血、大汗等气随血脱或气随津脱，从面出现机体功能突修衰竭的危重状态。气脱可见面色苍白，汗出不止，目闭口开，全身瘦软，手撤，二便失禁，脉微欲绝或虚大无根等症状。

        气脱与亡阳、亡阴，病机都属气的大量脱失，临床管可见因气的脱失丽致虚衰不固及功能严重衰竭的表现。气脱偏向阳气暴脱，则为亡阳；若偏向阴气大脱，则为亡阴，亡阳是阳气突然大量脱失，可见冷汗淋漓、四肢厥冷等寒象；亡阴是阴气突然大量脱失，可见大汗而皮肤尚温、烦躁、脉数疾等热象；若无明显寒象或热象，但见气虚不固及功能衰竭的上述表现，则称为气脱。治疗当以益气固脱为主，亡阳治宜回阳救逆，亡阴治宜救阴固脱。

（三）血的失常

        一血的失常，一是因血液的生成不足或耗损过多，致血的濡养功能减弱而引起的血虚：二是血液运行失常而出现的病机变化。

1. 血虚

        血虚，指血液不足，血的濡养功能减退的病机变化。

        血虚的形成，一是失血过多，如各种原因所致的急性或慢性出血：二是生成不足，如饮食营养不足，脾胃虚弱，血液生化乏源，或肾精亏虚，精不化血；三是消耗过多。如久病不愈，慢性消耗，思虑过度等因素而致营血暗耗等。脾胃为气血生化之源；肾主骨生髓，输精于肝。皆可化生血液，故血虚的成因与脾胃、肾的关系较为密切。

        全身各脏腑、经络等依赖于血的潘养而维持其正常的生理功能，故血虚会出现全身或局部的失荣失养，功能活动逐断衰退等虚弱症状。心主血、肝藏血，故心、肝两脏血虚比较多见。心血不足，可见惊等征仲，失眠多梦，健忘，而色苍白，舌质淡白。脉细涩或结代等症状。肝血亏虚，可见两目干涩，视物昏花，或手足麻木，关节屈伸不利等；若导致冲任失调。又可出现妇女经少，月经意期，闭经等症状。

        血为气之母，故血虚及气，多伴气虚症状，常见面色淡白或萎黄，唇舌爪甲色淡无华，神疲乏力，头目眩举，心悸不宁，脉细弱等临床表现。

2.血行失常

        血行失常，指血液运行失常出现的病机变化，主要有血寒、血热、血瘀和出血。

        （1）血寒 指血脉受寒，血流滞级，乃至停止不行的病机变化。

        血寒的形成，多因外感寒邪，侵犯血分；或阳气失于温煦所致。临床表现常以血脉瘀滞而引起局部终痛为特征，伴见手足、爪甲、皮肤及舌色青紫等症状。

        由于血寒所致血脉旅滞的部位不同， 临床表现各异。如寒凝心脉，心脉血气痹阻，可发生真心痛；寒凝肝脉，血气瘀滞，可见熊顶、胁下、少腹、阴部冷痛，或妇女痛经、闭经等；寒瘀互结，酿毒于内，可生痛积；外寒侵犯皮肤肌腰，则见冻伤等。

        （2）血热 指热入血脉，使血行加速，脉络扩张，或灼伤血脉，迫血妄行的病机变化。

        血热的形成，多因外感温热之邪、疠气入于血分；或其他病邪人里化热，伤及血分；或五志过极化火，内火炽盛郁于血分；或阴虚火旺等所致。

        血热的临床表现，以热象、动血为其待征。常见面红目赤，肤色发红，舌色红绛，脉数等症状。血热动血可见各种出血，以来势较急，血色鲜红量多为特点。

        血液主要由营气和津液组成，热入血脉不仅可以耗伤营气、津液面致阴虚；而且可由热灼津伤，使其失去润泽流动之性，变得浓稠，乃至干渭不能充盈脉道。血液运行不畅而为察。

        （3）血瘀 指血液循行迟级，流行不畅，甚则血液停滞的病机变化。

        血瘀的形成，主要有气滞血行不畅而瘀阻；气虚无力推动血行而迟缓；久病人络；以及感受寒热外邪，寒凝、热灼致血行不畅；痰浊阻于脉道，气血瘀阻不通等。

        血瘀主要表现为血液运行郁滞不畅，或形成擦积。由于血察部位不同，或瘀阻于脏腑、经络、形体、官窍的某一局部，或为全身性病变，从而产生不同的临床表现，但共同症状为疼痛，且痛有定处，甚则局部形成肿块，触之较硬，位置比较固定，如肿块生于腹内，称为“癫积”。另外，血瘀常见唇舌紫暗以及舌有瘀点、瘀斑，皮肤赤丝红缕或青紫，肌肤甲错，面色黧黑等。

        （4）出血 指血液逸出血脉的病机变化。

        出血的形成因素，主要有外伤损伤脉络而出血；气虚不摄，血液不循常道而外逸；血分有热，追血妄行；瘀血内阻，血不归经等。可见咳血、吐血、尿血、便血、崩漏，以及鼻衄、齿衄、肌衄等。

        突然大量出血，可致气随血脱的危象，甚至可导致死亡。逸出血脉的血液，称为“离经之血”。离经之血不能及时消散或排出、蓄积于体内，则称为癌血。瘀血停积体内，又可引起多种病机变化。

（四）精气血关系失调

        精气血三者，相互依存，相互转化，密切相关，病机亦可相互影响。临床常见精与气血关系失调的精气两虚、精血不足、气滞精瘀和血瘀精阻；气与血关系失调的气滞血瘀、气虚血瘀、气不摄血、气随血脱、气血两虚等病机变化。

1. 精与气血关系的失调

        （1）精气两虚 指精亏和气虚同时并见的病机变化。肾藏精，元气根于肾。久病或年老体弱者，肾精亏损，气无生化之源，使精伤及气；气虚日久，生化无力，又可加重肾精亏虚。使气伤及精，最终导致精气两虚之证，以生长、发育迟缓，生殖功能障碍以及身体虚弱，少气乏力，气喘，甚至早衰等为临床特征。

        （2）精血不足 指精亏和血虚同时并见的病机变化。肝肾同源，精血互生，多种疾病伤及肝肾，或肝肾疾病相互影响，皆可形成肝肾精血不足之证。可见面色无华，眩晕耳鸣，神疲健忘，毛发脱落稀疏，腰膝酸软；或男子精少、不育；或女子月经失调、经少、不孕等。

        （3）气滞精瘀和血瘀精阻 指气滞、或血瘀与精道阻滞并见的病机变化。气机失调，疏泄失司及瘀血内阻，皆可致精道瘀阻而形成气滞精瘀或血瘀精阻的病机变化，而且二者可互为因果，同时并存。临床除见一般精瘀症状外，前者以情志因素为多，阴部胀痛重坠明显；后者可见血精，阴囊见小核硬节等瘀血表现。

2. 气与血关系的失调

        气和血之间具有相互资生、相互依存和相互为用的关系。故气虚和气运行失常，必然影响及血；血虚和血行失常，也必然影响及气。故气与血关系的失调，主要有气滞血瘀、气虚血瘀、气不摄血、气随血脱以及气血两虚等方面。

        （1）气滞血瘀 指气机郁滞，导致血行障碍；或血行不畅，导致气的运行郁滞，出现气滞和血瘀同时并存的病机变化。

        外伤闪挫，或血瘀及气，而致血瘀气滞；情志抑郁，气机阻滞，而致气滞血瘀。气滞血瘀多与肝失疏泄密切相关，临床上多见胸胁胀满疼痛，日久可形成瘤瘕积聚等病证。血瘀气滞多与心血瘀阻而累及肺气宣降有关，心肺血瘀气滞，可见咳喘，心悸，胸痹，唇舌青紫等症状。

        气滞可导致血瘀，血瘀必兼气滞，常难以明确区分孰先孰后。临床需注意辨别气滞与血瘀的主次，为治疗提供依据。

        （2）气虚血瘀 指气虚无力推动血行而致血瘀的病机变化。

        气虚血瘀见于心气不足，行血无力，表现为惊悸怔忡，喘促，水肿等症状；亦见于年高体弱之人，气虚无力行血，经脉血液瘀滞，肢体失养，多致半身瘫痪、痿废。故气虚血瘀病机在老年病中具有重要意义。

        （3）气不摄血 指由于气虚不足，统摄血液的生理功能减弱，血不循经，逸出脉外，而导致各种出血的病机变化。

        气不摄血多由于久病伤脾，气虚失于统摄血液所致。脾虚气不摄血的病变，主要表现为脾不统血所致的皮下紫癜、咳血、吐血、便血、尿血、崩漏等，以病势较缓，血色淡而质稀，多淋漓不断为特征。兼见面色无华、倦怠乏力、舌淡、脉虚无力等气虚的表现。

        （4）气随血脱 指在大量出血的同时，气也随着血液的流失而急剧散脱，从而形成气血并脱的病机变化。

        气随血脱多由于各种大失血所致。较常见的有外伤失血，呕血，便血，或妇女崩漏，产后大出血等。血为气母，血能载气，血脱则气无所依，故气亦随之散脱而亡失。可见精神萎靡，眩晕，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，甚或晕厥，脉芤或微细。

        气随血脱为临床危重证候，如能及时救治，则可转危为安，继而表现气血两虚的病机变化。如病情恶化，可出现亡阴亡间，发展为阴阳离决而死亡。

        （5）气血两虚 指气虚和血废同时存在的病机变化。

        气血两虚，多因久病消耗，渐致气血两伤；或先有失血，气赠血耗：或先阴气虚，血液生化障碍而日渐衰少所致。气血两虚，则脏腑经络、形体官窍失之濡养，名种生理功能失常，可出现不荣或不用的病证。临床主要表现为肌体失养及总觉运动失常，如面色淡白或萎黄，少气懒言，疲乏无力，自汗，形体瘦弱，心悸失眠，肌肤干操，肢体麻木，甚至感觉障碍。肢体痿废不用等。