没长痛风石也做针刀镜手术，还用经筋刀治疗？是过度医疗吗？

大荆

痛风患者没长痛风石，认为无需采用针刀镜手术

过了约有十分钟，陈先生停了下来，对我凝视很久，又凝视自己的伤口很久，但眉头依然皱着：“刘医生，您确定您的治疗方案没问题吗？”
陈先生有痛风。痛风是由于体内嘌呤生成或排泄的代谢紊乱，导致血尿酸升高、尿酸盐沉积所引起的炎症反应。痛风的发病机制是关节腔内形成尿酸盐结晶沉淀，所引起的非特异性关节炎症，在痛风急性发作期的临床表现是关节骤然出现红、肿、热、痛，常常初发于第一跖趾关节的疼痛。
陈先生痛风有十年，但并没有长出痛风石。痛风石是尿酸盐结晶在人体内经过一系列的反应后堆积形成的，由单核细胞和多核细胞包裹尿酸盐结晶所形成的肉芽肿样物质。一般在诊断痛风的10年内出现，30%未经规范治疗痛风的患者在5年内可以形成，痛风石严重的可以导致关节活动受限，影响日常生活。

痛风发作频率与血尿酸水平呈独立相关性

“刘医生，不是说只有长出痛风石才能用手术治疗吗？”陈先生对于我给出的治疗方案表示怀疑。
“陈先生，其实哪怕长出痛风石，仅仅手术治疗也并不能从根本上解决问题。”我笑着对他说，“但是您的痛风反复发作，而且不仅是脚的大拇趾，脚踝和膝盖也出现了疼痛，恐怕单一的降尿酸治疗已经无法解决问题。”
陈先生的疼痛关节，在肌骨超声检查下出现团状稍强回声，伴浅淡声影，周边出现现状低回声。在DR检查下，左足第一跖趾关节偏侧出现软组织肿胀，第一跖骨头及第一跖趾骨基底部出现穿凿样骨质破坏，边缘骨质硬化。也就是说，虽然没有出现明显的皮下异物结节，但是在骨侧已经出现尿酸盐结晶的大量沉积和造成了骨质破坏。

双足DR下第一跖趾关节出现骨质破坏

“刘医生，难道这就必须用针刀镜治疗吗？毕竟是手术啊，您可不要轻易就给我这样的治疗方案，不是说哪怕长出痛风石，吃降尿酸的药就能溶解吗？”陈先生像是在对我说，又像是在自言自语。
有不少医生认为，即使长出痛风石，也不建议采用手术治疗，其理由是：如果痛风患者血尿酸水平不能保持长期达标，那么痛风石哪怕取出后也会再次形成，而且术后手术切口愈合比较难。所以，有风湿免疫科医生提出，尿酸长期降到300μmol/L以下，痛风石可能慢慢变软和逐渐被吸收。但是临床证据是“残酷”的，临床显示痛风石直径在1.5厘米以下，通过降尿酸药物溶解需要5年左右时间；而超过1.5厘米，则需要更长时间甚至难以溶解。

痛风石是由细胞包裹的尿酸盐结晶，溶解较难

“陈先生，针刀镜治疗您的脚部和膝部的尿酸盐结晶沉积，主要还是为了改善关节环境，同时减少降尿酸治疗的周期。”我对他说，“另外采用经筋刀治疗，也是为了能够松解关节，让关节急性痛风发作频率降低。”
针刀镜结合经筋刀治疗痛风，其实也并不是属于“新兴”的治疗方案，而我也不只是针对陈先生一个人提出这样的痛风治疗方案，在过去三年里，已经有近万人接受了这样的治疗，而且有相关的研究表明，其治疗结果还是比较令人满意的。

类似这位患者的痛风石相对来说就不容易溶解

针刀镜可以去除尿酸盐结晶，经筋刀改善关节炎症

针刀镜是近年来兴起的痛风手术治疗方法，可以说是关节镜手术的改进版，但是并不能代替关节镜。与关节镜的区别还是在于针刀镜主要是微创治疗，对于痛风性关节炎出现尿酸盐结晶沉积在软骨但没有形成痛风石或是已经出现痛风石但直径较小或“石头”不多的情况，可以采用针刀镜在微创、可视的条件下，通过特殊的针具，完成关节内松解组织黏连、清除尿酸盐晶体、修复关节面和灌洗关节腔等治疗。

针刀镜进行关节腔灌洗和修复

而经筋刀则主要是采用经筋平口刀、分离刀、平刃针等在针刀镜下或盲目使用，可以进行局部关节的松解，也可以进行大范围筋膜间的松解，主要用于解除关节外的“横络”，对肌腱、关节周围渐渐附着点炎症进行处理，打开气血运行的通道。相比针刀镜而言，经筋刀可以列为无创治疗或超微创治疗的范畴，一般术后无须缝针，12小时左右伤口即可自愈。

经筋刀进行关节筋膜松解和炎症清除

对于无痛风石的痛风患者采用针刀镜结合经筋刀的治疗方法，主要还是在于一方面针刀镜对出现尿酸盐结晶的关节部位采用关节外组织治疗，以剥离、松解为主，关节腔内治疗以清除尿酸盐结晶沉积、松解粘连和组织修复为主；另一方面，经筋刀是对已经出现急性痛风性关节炎发作的部位辨别经筋病变，查找病变结点，以清除炎症为主。
因为针刀镜和经筋刀都属于经筋微创治疗的两个不同方法，对于痛风治疗而言这两种方法是祛炎症和去除尿酸盐结晶相互结合，而且都是对已经沉积了尿酸盐结晶的滑膜、软骨进行清除，那么两者可以结合吗？当然可以，在可视的情况下进行筋脉的疏通，以及关节致炎因子、免疫复合物、尿酸盐晶体的清理、疏通和灌洗，其实也是事半功倍。
简单地说，就是“解结”和“松节”相结合，一般来说如果出现了急性痛风性关节炎发作频繁或者说发作周期加长，在即将进入慢性痛风性关节炎期或长出痛风石之前，采用针刀镜与经筋刀的结合，可以避免痛风石的形成；如果辅助以降尿酸治疗，则血尿酸水平可以迅速降低。

痛风的临床分期主要分四个阶段

针刀镜结合经筋刀的临床指标与术后安全性比较

我和医院手术室实施针刀镜手术的杜德鑫医生做了一项研究，选定医院2017年以来的10237名痛风性关节炎患者的临床资料，并从中随机选取了478名痛风患者，均分为对照组和干预组，并排除重要器官疾病。
对照组和干预组的基本数据包括：对照组男性137名，女性102名，平均年龄（54.67±2.93）岁；干预组男性121人，女性118人，平均年龄（55.98±2.76）岁。其中对照组单一采用针刀镜进行治疗，一般术后第二天可以进行功能锻炼；干预组采用针刀镜配合经筋刀治疗，一般术后24小时可以进行关节活动。

针刀镜下尿酸盐晶体在显示屏上显示

我们使用Lysholm评分总分100分，如果＜70分，则膝关节功能明显有障碍；VAS评分用于评估疼痛，0分表示无痛，10分代表难以忍受的疼痛；使用CPR病理学指标来评价患者治疗前后的应用效果；使用临床有效率评分，临床症状消失、无疼痛感、未发生并发症、半年内未发生急性痛风为痊愈标准。
对照组和干预组两组痛风患者治疗前后Lysholm评分、VAS评分、CRP评分情况比较显示，干预组的临床指标评分优于对照组，且两组结果存在显著差异。

两组患者治疗前后临床指标情况比较

对照组和干预组两组痛风患者安全性情况比较显示，干预组术后安全性、治疗有效率要高于对照组。

表2两组患者术后安全性情况比较

也就是说，针刀镜结合经筋刀治疗，如果从患者体验感来说，对于术后的疼痛和手术中的出血情况都有不同程度的减轻；如果从治疗手段来说，兼顾了改善关节肿痛、提高关节活动度以及减少痛风石的发生率三者结合，同时也在一定程度上改善了尿酸池；这样既可以减轻关节内的组织炎性刺激反应，又把附着于关节的尿酸盐晶体清除。
我对陈先生说：“虽然强有力的降尿酸药物可能让痛风结晶得到部分溶解，但是太多的结晶是难以短期溶解排除，而且不可能完全溶解。我个人建议可以采用针刀镜结合经筋刀的方法，冲洗出悬浮或者脱落的尿酸盐结晶，同时清除关节腔内的炎性因子。当然，您要如何选择，还是在于您自己。”
针刀镜结合经筋刀治疗对于大关节尤其是关节间隙较小的关节难以操作，有时候如果在膝关节、腕关节发现大量的尿酸盐结晶，也需要采用关节镜进行治疗。刘医生还必须强调的是，痛风不能一味依靠手术，而忽视了降尿酸治疗。手术治疗虽能清除局部痛风结晶、降低体内尿酸总量，但是也不能做到根治痛风的目的。

痛风复发率与尿酸水平存在正相关性

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JDL

太可怕了，我一定要将戒酒进行到底！

荆一针

你好刘医生，手术需要多少时间，恢复正常行走需要多少时间？需要麻醉吗第一跖趾关节

JDL

请问是哪里的医院？取痛风石要住院吗？

荆八针

我这个左脚踝已经肿了有半年了，一直没有消下去，而且我每天喝白酒，这是诱因吗？

荆一针

我右膝关节有沉淀结晶，建议手术吗？还是用降酸药物自行溶解？

荆二针

可惜离的太远了，痛风3个月还疼，在天津有什么医院有这种设备和人才，刘大夫能告诉一声吗。谢谢了

荆九针

就是不知道哪里能做这种手术，我的脚腕已经僵硬几个月了。

荆九针

武汉哪家医院有这个手术？

JDL

运动能不能把尿酸降下来