【33论】 三焦论

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                                                                        33 论   三焦论

         【理论内涵】
          三焦，是上、中、下三焦的合称。关于 “焦” 宇的含义，历代医家认识不一。例如，“焦”当作 “瞧”，六腑之一，为有形之腑;“焦”从火，为无形之气，主司腐熟水谷之变化;“焦”当作“樵”，樵，槌也，节也，谓人体上、中、下三节段或三个区域。
         三焦为“块渎之官”，是指三焦为水液运行之通路，具有疏通水道、运行水液的作用。

          【学术源流】
           墨搬攻年產的號青家冷器级要出自《素问?灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”王冰注：“引导阴阳，开通闭塞，故官司决读，水道出焉。”意为三焦为司管行水的器官，是人体水液代谢的主要通道。在《黄帝内经》其他篇中亦有论述。如《灵枢?本输》：“三焦者，中读之府也一水道出焉，膀胱，是孤之府也。”越聚改》

          《难经》发展了《黄帝内经》对三焦的论述， 首次明确提出三焦与原气（元气）的关系。见于《难经?六十六难》：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五胜六腑。原者，三焦之尊号也，故所止辄为原。五脏六腑之有病者，皆取其原也。”《难经》以三焦为水谷运行、元气终始之通路，并明确界定三焦之部位与功能，如《难经?三十一难》：〞三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦在心下，下膈在胃上口，主纳而不出：中焦者在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷：…下焦者。当膀胱上口，主分别清油，主出而不纳。”泉款。

            但是，《难经》提出三焦 “有名而无形”，留不千古争议之问难。 见示《难经，三十八难》“所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别焉，主持诸气，有名而无现。其经展手少阳，此外麻也，故言腑有六焉。”《难经?二十五难》：“心主与三焦为表里，俱有名而无形。草和心 。

             其后，历代医家对三焦形质探家逐新深人，如徐道、 陈无择的 鮮脂膜三焦说， 龙天成、张景岳的 “腔子三焦说”，罗东逸、沈金整的“胃部三焦说*杨玄操王好古的为三段三食说，杨上善的“手足三焦说”，唐宗海的 *网膜三焦说 等。

           近现代。更有三焦与淋巴系统，三焦与徽循环、三焦占腺、三焦为内脏总称、三焦与胸腹腔内间隙、三焦与体脆及组編智。众多论述中，虽对三焦形质意见不同，但对三焦生理功能、三焦气化理论方面却能大体致。

         《黄帝内经》中有关三焦病证论述殊多，关乎诸多胜腑表里内外上下各部，逃及呼吸运动、血液循行、消化吸收、水液代谢、神志活动等名系统病证华佗 《中藏经》从虚实寒热四方面对三焦病证进行论述。李时珍在接受张元素 《脏附虚实标本用药式》和罗天益《卫生宝鉴》关于三焦辦证用药经验基础上，对三焦病证以本病标病为纲，以寒热立日进行讨论。温病学家吴鞠通倡导三焦辦证，创立外感热病以三焦辦证为纲，卫气营血为纬，形成系统完整的三焦辨证体系。现代，三焦辨证治法更有新的扩展。

       【基本原理】
        1.部位三焦论 《黄帝内经》首次描述“三焦”一词，是指对人体上、中、下部位的划分，如《灵枢 ?营卫生会》“上焦如努，中焦如沤，下焦如渎”之论。对于三焦具体部位，《灵枢?营卫生会》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中。”“中焦亦并胃中，出上焦之后。”〝下焦者，别回肠，注人膀胱，而渗人焉。”为《难经》的部位三焦奠定基础。《医学正传》说：“三焦者，指腔子而言，包酒乎肠胃之总司也。胸中育膜之上日上焦；育膜之下，脐之上日中焦；脐之下日下焦；总名日三焦。”即上焦包括横膈以上的部位，胸、心、肺、头、颈；中焦包括了膈以下，脐以上的部位，脾、胃、肝、胆等；下焦包括了脐以下的部位，有肾、膀胱、肠、胞宫，二阴等脏腑组织。

          部位三焦的生理功能：“上焦主纳”“上焦如雾”。纳，主要是指呼吸和食物养料的摄取过程，“如雾” 是指心、肺输布气血而营养全身，如雾露之溉。“上焦主化”“中焦如沤”。化，主要是指水谷精微的消化、吸收过程。“如沤” 形象地比喻水谷的消化腐熟，如以水浸物之发酵、“下焦主出”“下焦如渎”。出，主要是指糟粕和废液的排泄过程，“如渎”，渎，即沟渠、水道；形容肾、膀胱、大肠具有排泄体内废物的作用。

           2.气化三焦论 “三焦气化”，是指三焦之气在人体内的流注、宣发、输布和转化，是一个涉及上、中、下三焦及肺、脾、肾多脏的复杂过程。张锡纯提出，人生之气化以三焦部位为总纲，“人之一身，皆气之所撑悬也。此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”（《医学衷中参西录 ?医方》)。三焦气化是诸气化生之本，化生宗气，与肺关系密切；化生营卫之气，与脾胃关系密切；化生元气，与肾的关系密切。五肚通过三焦气化紧密联系，三焦气化为气化生的关键。

    （1）上焦气化，生成宗气《灵枢? 邪客》说：“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”上焦是宗气化生和聚积之处。肺为清虚之脏，吸清呼浊，吸人自然界的清气，与脾转输而来的水谷精气相合，生成宗气。故《类经?藏象》有“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治〞之说。宗气上出喉咙，而行呼吸；下贯心脉，以行气血，是呼吸运动和血液循行的中心环节。

    （2）中焦气化，生成营卫之气《灵枢?营卫生会》云：“人受气于谷，谷人手胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，油者为卫。营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。”营卫之气是由水谷精微所化生，与脾胃生理功能的关系最为密切。脾主运化，胃司受纳，脾胃相合，接受容纳饮食，腐熟运化水谷，化生水谷精微，是人体营卫之气的主要来源。营行脉中，具有化生血液、营养全身的功能：卫行脉外，具有抵御外不、温养机体、调节汗孔开合之功能。

         肺主气、司呼吸的功能依靠着牌气的资助，肾中所藏的先天之精也要依常后天水谷之精不断培育，脾胃功能活动在气的生成中至为重要，故称脾胃为生气之源。脾胃功能正常，则气的生成正常。《灵枢?五味》指出：“故谷不人，半日则气衰，一日则气少矣。”《明医杂著?枳术丸论》亦说：“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，生化精气，津液上升，糟柏下降，斯无病矣。”气是维持生命活动的基本物质，气的不足，导致脏腑功能减退，即会变生它病。若胂胃受纳腐熟水谷及运化转输精微的功能失常，则水谷之气来源匮乏，就会影响气的生成，引起气虚。

     （3）下焦气化，生成元气《景岳全书?传忠录》说：“命门为元气之根，故元气根于肾，依赖于肾中精气所化生。” 肾藏精，为封藏之本，包括先天之精和后天之精。先天之精禀受于父母，与生俱来，为生命的基础；后天之精化源于脾胃，后天所生，灌溉五脏六腑。元气为生命活动的原动力，根于脐下肾间，由将中先天之精所化，始得生生不息，故肾为生气之根。《医宗金鉴?删补名医方论》说：“先身而生，谓之先天；后身而生，谓之后天。先天之气在肾，是父母之所赋；后天之气在脾，是水谷之所化……天人合德，二气互用。故后天之气得先天之气，则生生而不息；先天之气得后天之气，始化化而不穷也。”元气盛衰，并非完全取决手先天真赋，与后天脾胃运化水谷精微的强弱有关。

       3.水道三焦论《素问?灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”明确说明三焦水道在人体水液代谢中的作用。“决渎〞二字在《说文解字》解释为：“决，行流也；渎，沟也。”张介宾《类经?藏象类》对“快渎之官” 注释：“决，通也；渎，水道也。”人体水液代谢是一个复杂的过程，是多个脏腑的一系列生理功能的综合作用。人体水液的开降出人，周身环流，则必须借三焦为通道才能实现。

        三焦水道通利，则水液运行通畅；三焦功能障碍，水道不畅，则水液运行受阻，油液不能外排，致水停肿满，产生孩饮、水肿等病变。正如 《类经 ?藏象类》所说：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中院；下焦不治，则水乱二便。〞三焦是水液运行之通道，其正常与否对水液代谢有着重要的影响。

        【临床意义】
        1.三焦寒热辦证 金元?张元素以虚实寒热分论上焦、中焦、下焦出现不同的症状，并分别配以方药对应治疗，其开创的三焦热、三焦寒、气分、血分寒热的辨证用药方法，对王好古、罗天益的影响尤大。罗天益在张元素脏腑辨证的启发下，详于三焦辨证，认为五脏六腑皆可概括于三焦之中，在临证时着重于三焦气机变化的分析。所著《卫生宝鉴》“邪热门〞“除寒门〞体现了三焦寒热辨证的思想，区别上焦、中焦、下焦论治；以三焦辨治热病则重视凉血、滋阴。《卫生宝鉴?污热门》借用三才封遊丹，提出 “益肾水、滋阴养血、润补下燥” 的治疔原则，实开生津、养阴、凉血之先河。

       2.温病三焦辦证 清?吴鞠通取法于河间，提出温病辨证必究脏腑病位，在继承 《黄帝内经》按五脏辨治热病的基础上，著《温病条辨》，辨治温病必以三焦为纲，以三焦作为证治体系和主线来耕析温病的病位、 病性、病势，确立治则治法和相应方药。吴鞠通以三焦辨病变的部位和脏附，即在上焦属心肺，在中焦属牌胃，在下焦属肝肾：以三焦耕证候性质，在上焦为表热证或表湿热证，在中焦为里热证，里实证或里湿证，在下焦为里虛证；并主张 “治上焦如羽，非经不举”“治中焦如衡，非平不安” “治下焦如权，非重不沉”的著名治则。

      3.三焦水道失常病证 临床上，与三焦有关的水液代谢失常疾病，可见风湿病、干燥综合征等免疫系统疾病；慢性;心衰、冠心病、原发性高血压等循环系统疾病；支气管哮喘等呼吸系统疾病；胃溃疡、肝硬化腹水等消化系统疾病；慢性肾炎、癖闭等泌尿系统疾病；妊娠水肿带下病、妊娠小便不通等妇科疾病；肥胖、糖尿病、高脂血症等代谢性疾病；以及急、慢性鼻窦炎等其他疾病。

     【现代研究】
       1.三焦是水液交换及微循环的场所 从现代医学可知，人体内水液输布交换的场所有：①水液通过胃肠道、肺、肾和皮肤与外界交换。②血装和组织液的交换。③细胞外液与细胞内液的交换。第一种水液交换场所在中医理论中有较多论述。如“胃为水谷之海〞“脾主运化水湿”“肺主行水，为水上之源”“肾为水脏，主泄液” 等。而从三焦的部位和功能水看，则尤其相当于血浆和组织液的交换场所。血浆和组织液的交换是在毛细血管处进行的，毛细血管连于微动脉和微静脉之间，呈网状，遍布全身，形成微循环结构。其主要功能就是实现血液与组织细胞间水液和其他物质交换，运送营养和排出废物。现代医学认为细胞生存的内环境，其空间结构、含氧量、pil、温度与渗透压等改变可影响水盐代谢，如慢性肾小球炎引起肾小球毛细血管内皮细胞反应性增生造成口径狄窄，则肾小球毛细血管血沆量减少，内压降低而致肾小球滤过率也减少，从而形成少尿和水肿。而慢性肾功能不全患者，由于肾单位不断遭受破坏，健存肾单位代偿性地肥大。这和代偿性的肥大使肾组织生存所必须的空间范围狭窄，压迫健存组织和血管，加重缺血缺氧，增加氧自由基等损伤性因子的产生。可见，三焦乃一通道也，其正常与否对水盐代谢有重要影响。从细胞分子的角度来看，细胞内外空间结构和各种理化因素的改变，使细胞功能障碍，可释放出大量的细胞因子，如白介素 I-1、I-2、I-3、肿瘤坏死因子（TNF）干扰素（IN）生长因子、趋化因子等既可损伤心脏细胞，造成细胞内各种细胞器和细胞膜分子间空间结构改变，加重血液循环障碍，又可损伤肝肾。可见，细胞的功能与细胞间的结构密切相关。这与中医学所说的三焦的功能是气机运动的空间和通道的认识是致的。

       2.三焦具有血液循环系统的功能 有学者认为，三焦的生理功能与血液的循环代谢有关，指出：由右心室射出的静脉血注人肺动麻，经肺动脉的各级分支到达肺泡周围毛细血管网，在此进行气体交换，碳氧血红蛋白释放出二氧化碳，通过肺脏排出体外，而吸人体内的氧和血红蛋白结合，以氧合血红蛋白的形式通过 血液循环被输送到全身的组织和细胞，以满足机体对氧的需要。正是传统意义上的“上焦如要”“中焦如沤”和 “下焦如渎”。

       3.三焦类仪神经传导功能 以现代解剖学为基础，对应于文献对三焦部位与功能的论述，提出三焦实体可能是自主神经中儿个较大的神经丛甚或包括其周阳相连的显而易见的神经结构的设想。现代生理学告诉我们，人体的循环、呼吸、消化吸收功能，盆盛胜器的生理功能等无不受内脏神经所支配；三焦主持的诸气，正是通过自主神经的支配调整而实现的。三焦具有一定的神经传导功能，在临床上三焦的功能失调则会引起痛证及与神经传导障碍相关的疾病。

      4.三焦与免疫相关功能 有的学者提出;膜原位于胃上口，乃三焦之门户，即在形态解剖学上的胸隔膜，其具有网状屏蔽系统的滤过性功能，具有抵御外邪侵装，排污，祛除外邪的效应。相当于人体肌肉系统中的筋膜与脞膜，消化系统中的肠系膜、腹膜，呼吸系统中的纵隔胸膜、脏胸膜、壁胸膜等其类似于结缔组织，功能上近似于淋巴系统和网状内皮系统，是人体内的免疫防御系统。三焦流注的血气中介转输站之一即是膜原，它的功能态是元真之气，是三焦气化升降、出人、开阁、转输的通道，也是校湿、水、火、秒浊的排污管道系统。