【55论 】 内生五邪论

针灸学堂

55论 内生五邪论

      【理论内涵】
       内生五邪，是指在疾病发展过程中，由于内在脏腑阴阳偏盛偏衰和气血津液等生理功能异常，而出现内风、内寒、内湿、内燥、内火的病机变化。内风与肝关系密切，内寒与肾关系密切，内湿与脾关系密切，内燥与肺、胃、肾、大肠关系密切。
由于病起于内，其致病特点类似风、寒、湿、燥、火等外邪致病，故分别称为“内风”“内寒”“内湿”“内燥”“内火”。因暑邪纯为外邪，故无“内暑”之说。

      【学术源流】
     《黄帝内经》强调自然界六气之过与不及，如《素问·至真要大论》以六气为纲来论述和归类病机变化，风、寒、暑、湿、燥、火多指感受六淫邪气而出现的病变，概括为以六气命名的证候类型。在此基础上，中医学以取象比类的思维模式，阐述机体内脏腑气血阴阳之变化，形成关于内风、内寒、内热等病变的记述。如《素问·风论》：“入房汗出中风，则为内风。”《素问·调经论》：“阳虚则外寒，阴虚则内热；阳盛则外热，阴盛则内寒。”此内风，其实仍属外风入中。

       张仲景《伤寒杂病论》开创辨证论治先河，载有治疗虚劳发热的小建中汤、治疗津液受损，阴血不足，筋脉失濡的芍药甘草汤，以及治疗内生湿邪的五苓散。《金匮要略》论及中风“中脏腑”，则属内风范畴。故后世有伤寒中风与杂病中风之辨。

      隋·巢元方《诸病源候论·湿矗病诸候》提出“内湿”导致湿蠹病变：“初不觉他病，忽忽嗜睡，四肢沉重。此羁或食心，则心烦闷懊痛，后乃侵食余处。诊其脉，沉而细，手足冷，内湿器虫在心也。”

     宋·《圣济总录纂要·消渴门》论及：“消渴烦躁者，阳气不藏，津液内燥，故令烦渴而引饮且躁也。”说明津液内燥为消渴病机之一。

     唐宋之后，医家之论逐渐更加清晰，风、寒、暑、湿、燥、火非尽属外邪，亦有自内而生者。以内风为例，如金元四大家的刘完素提出脏腑六气病机说，其谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，应于十二经络脏腑也。”可见内生脏腑六气之端倪，并以中风瘫痪者“非外中于风尔。由乎将息失宜，心火暴甚，肾水虚衰不能制之”而论，批评“俗云风者，言末而忘其本也”。李东垣亦称：“中风者，非外来风邪，乃本气病也。凡人年逾四旬气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾，壮岁之时无有也，若肥盛则间有之，亦是形盛气衰而如此”(《医学发明·中风有三》)。元·朱丹溪《丹溪心法·中风》则主湿痰：“湿土生痰，痰生热，热生风。”元·王履《医经溯洄集·中风辨》明确提出真中风(外风)、类中风(内风)之辨：“殊不知因于风者，真中风也。因于火，因于气，因于湿者，类中风，而非中风也。”

     明清时期，“内生五邪”的理论更加全面，如针对中风的病机众医家有不同的见解，包括张介宾提出的“中风非风”论、缪希雍提出的“内虚暗风”说以及叶天士提出的“阳化内风”说等，《临证指南医案·肝风》认为“内风”主要由“肝肾亏虚，精血衰耗”所致，其病机“内风乃身中阳气之动变”，故临床多用滋补肝肾、养阴息风法治疗。

    【基本原理】
     1.脏腑失调，病情复杂
     (1)内风 病机原理：内风，多由于体内阳气亢逆变动，火热之邪潘灼肝经，痰浊与瘀血壅阻经络，阴液精血亏虚，土虚木旺而肝旺动风，导致头目、筋脉失常。内风之生，多与热、痰、瘀、虚有关，与肝的关系最为密切，故又称“肝风内动”。

     病机特点：内风病机变化比较复杂，有热极生风之实风，肝阳化风、脾虚肝旺、痰瘀生风之本虚标实，阴虚风动、血虚生风之虚风等。多见头目眩晕，四肢抽搐，震颤强直等症状。

     病机演变：肝阳化风、痰瘀生风之中风的病机演变有二：其一，闭脱之证。邪气内闭清窍，属实证。根据有无热象，又有阳闭、阴闭之分。阳闭为痰热闭阻清窍，症见面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉象弦滑而数；阴闭为湿痰内闭清窍，症见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉象沉滑或缓。阳闭和阴闭可相互转化，应依据临床表现、舌象、脉象的变化综合判断。脱证为元气败脱，神明散乱，症见昏愤无知，目合口开，四肢松懈瘫软，手撒肢冷汗多，二便自遗，鼻息低微，为内风危候。临床尚有“内闭外脱”证，即内闭清窍而外脱已现，为疾病安危演变的关键时机，应积极救治。其二，后遗症。在中风恢复期及康复阶段，邪实未清而正虚已现，可见半身不遂，吞咽困难，言语涩等症状，往往恢复较慢。

     (2)内寒 病机原理：机体阳气虚衰，温煦气化功能减退，虚寒内生。内寒之生，与肾阳不足的关系较为密切。肾阳不足，命门火衰，则阳气虚弱，全身失去温养，虚寒渐生，表现为阳热不足，温煦失职之畏寒肢冷；或血脉收缩、血行缓慢等“收引”症状，故《素问·至真要大论》谓之：“诸寒收引，皆属于肾。”

      病机特点：内寒的病机特点，其一是温煦失职，虚寒内生；其二是阳气不足，气化功能减退或失司，水液不得温化，从而导致寒性病理产物的积聚或停滞。多见畏寒肢冷，分泌物和排泄物质地清稀，精神状态安静喜卧，舌润、口不渴，面白、舌淡等症状。

      病机演变：内寒的病机演变主要有两个方面：其一，寒凝血瘀。阳虚生寒，寒性收引，凝滞血脉，血行不畅，或血脉绌急。如《素问·举痛论》：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”其二，阳虚水停。脾肾阳虚，虚寒内生，气化功能减退，津液代谢障碍，可见水肿病变。

    (3)内湿 病机原理：肺、脾、肾等脏腑调节津液代谢功能失调，津液输布失常，导致湿浊内生。故《景岳全书·湿证》说：“湿从内生者，由水不化气，阴不从阳而然也，悉由脾肾之亏败。”脾为土脏，喜燥而恶湿，脾之运化功能减弱，水津不能运行三焦，布散周身，则会出现湿浊内生。因此，脾的运化失职是内湿病机之关键，故《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”

      病机特点：以脾虚，运化无力，或脾肾阳虚，津液代谢功能失调，湿浊困阻为病机特点。多见首重如裹，头痛眩晕，胸腹痞闷，便溏泄泻，带下湿疹等症状。

     病机演变：内湿从寒而化，为寒湿；从热而化，则为湿热；甚则化毒，则为湿毒。寒湿夹杂，以分泌物和排泄物质地清稀、色白量多，畏寒肢冷为多见。湿热蕴结，以分泌物和排泄物质地黏稠、色黄，排出不爽为多见。湿毒内壅，可引致不同病变，如带下黄绿如脓、皮肤溃烂、脓疱等。

     (4)内燥 病机原理：多由于久病伤阴耗液，或年老精血不足导致阴亏液少，或热病后期，热邪伤阴，或过食辛辣香燥等所致。机体津液不足，人体各组织器官和孔窍失其濡润，干燥枯涩。故《素问玄机原病式·六气主病》说：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”

      病机特点：内燥以津液不足，脏腑官窍及肌肤失其滋润濡养为病机特点。内燥多见于肺、胃、大肠及肾。可见干咳少痰，饥不欲食，口干口渴，便秘燥屎，皮肤干涩瘙痒，或脱屑皴裂等症状。

      病机演变：内燥失于调治，则演变为津枯血燥、或津亏血瘀。津血同源，津液不足，累及血液，则津枯血燥。津液亏少而血液浓缩，使血液循行滞涩不畅，则可发生津亏血瘀之病变。

      (5)内火 病机原理，多由偏食肥甘厚味，喜好辛辣香燥，以致伤阴助阳，火热中生；或七情过极者，肝郁化火，思虑过度，心阴暗耗，心火独亢；或劳役过度，“劳则气耗”而气虚发热；或房事过劳，肾阴亏损，而阴虚火旺；或湿瘀化热，瘀血阻滞等病理产物，郁而化热化火所致。脏腑阴阳偏盛偏衰，阳盛有余，或阴虚阳亢，气血失调，或五志化火，而出现火热内扰的病机变化。

     病机特点：火热内生病机可概括为阴阳失调、气血不足、五志化火、痰湿瘀血、郁而化火。火热内生有虚、实之分：阳盛有余、五志化火、痰湿瘀血、郁而化火，多为实火；阴虚阳亢，或阳虚发热，气虚而阴火上冲，血虚阴衰阳浮，多属虚火。多见发热口渴，面红目赤，烦躁失眠，分泌物和排泄物色黄黏稠，舌红脉数等症状。

     病机演变：实火的病机演变为伤阴、神乱、动血。实火炽盛，煎熬津液，汗出过多，耗伤津液，则伤及阴液。心主血脉而藏神，实火扰神，甚则神志异常，出现神昏、请语、发狂等症。火热炽盛，灼伤脉络，迫血妄行，常可引起各种出血。

     2.发病缓慢，病程较长 内生五邪致病，始于脏腑气血阴阳失调，发病前期，多先有脏腑气血阴阳失调的表现，常于不知不觉中起病。如内风之发病，如《素问病机气宜保命集·中风论》“中风者，俱有先兆之证，凡人如觉大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕动者、三年内必有大风。”内湿所致病证，徐而不骤，潜伏于内，积久乃发，始则若隐若现，症状表现多呈缓慢的由轻到重的过程，初期病证难以察辨。

     内生五邪所致之病，多具有病程较长并逐渐加重的特点。如肝肾阴虚，肝阳上亢，肝阳化风的病机演变过程，多经过几年，或十几年，逐渐加重。素体阳虚，肾阳不足，历经数年，中年之后，虚寒显著，发为多种病证等。

     3.症似六淫，内外合邪 内生五邪和外感六淫的致病特点有类同之处，故临床表现亦有近似，但临床仔细辨别，结合发病特点和发病前脏腑功能情况自可区分。如中风一病，唐以前多认为外风所致，特点为善行而数变，而肝之内风也有相似表现，但是二者明显区别是：在发病方面，“外风伤表，内风在肝”，症状表现有表里之分；在治疗方面，“外风当散，内风宜息”组方用药有原则之别。近代北京四大名医孔伯华治疗中风，常将外风作为内风病证的诱发因素看待。他结合前人治疗外风及内风方药的经验，创造性地将二者结合起来，在治疗中风发病初期，见舌边红，脉浮等外风征象明显时，常常选用续命汤中麻黄与石膏配伍；而服药后，当风邪渐为平息，虚象显露，浮脉变为细弦脉时，则随即加减以补益之药。

     内生五邪与外感六淫又可内外合邪。大凡内生之邪致病已久，正气抗拒外邪的功能已弱，病情已由轻转重，再加外邪入侵，病情将会进一步加重。临床常见合并外邪发病，或由外感诱发，内外合邪。如内寒，本为阳虚不足所致，但因其阳虚存在，常常招致外寒乘虚而入。如《黄帝内经太素·卷第二十五·伤寒》：“三阳俱并于阴，则三阳皆虚，虚为阴乘，故外寒。阴气强盛，盛故内寒。内外俱寒，汤火不能温也。”内湿之病也每与外湿联系，从而形成互为因果、内外夹杂的复杂情况。如《金匮要略心典·痉湿喝病脉证治》：“中湿者，亦必先有内湿而后感外湿，故其人平日土德不及而湿动于中，由是气化不速，而湿侵于外，外内合邪。”

     【临床意义】
       内生五邪为机体脏腑功能失调或功能减退而产生的病机变化，具有缓慢发病，逐渐加重的特点，发病初期临床表现隐而不显，较难察觉。临床所见胃肠道疾病引起的低血糖症、低血钙症等，常出现手足抽搐症，多属于脾虚生风证。内生五邪的缓慢发病，病程较长在很多慢性病中显现出来，如隐匿性肾小球肾炎、隐匿性自身免疫性糖尿病、隐匿性乙型肝炎、隐匿性鼻窦综合征等。此类疾病中医认为多与脏腑虚损，内生湿热瘀毒或内外合邪等因素有关。有资料显示“内生风寒湿杂至”在类风湿性关节炎的病程发展中有重要意义。

      【现代研究】
       1.风气内动与疾病 中医学认为“内风”与肝关系密切，肝风内动是其主要病机之一。从蛋白质角度研究肝阳化风、血虚生风和阴虚生风等肝风内动的三种亚型时，发现硫氧环蛋白过氧化物酶(Thioredoxin peroxidase， TPx)是其与健康人组共同的差异蛋白，TPx可能是中医肝风内动证的特异的标志蛋白。在探讨肝阳化风证的实验诊断指标时选择去甲肾上腺素(Norepinephrine, NE)、肾上腺素(Epinephrine， E)、血浆皮质醇(Plasma cortisol，P)及血清三碘甲状腺原氨酸(Triiodothyronine，T3)还有CT等多项指标对肝阳化风证进行检测，并与阴虚风动证、气虚血瘀证及健康人组进行对照，结果显示肝阳化风证血NE、E及P值显著MOTE 高与其他三组，而T3明显低于健康人组；CT扫描结果显示脑出血以肝阳化风证多见、脑梗塞以阴虚风动证常见，而两证型的病变部位均以基底节区为主，无明显差异。这些指标可作为肝阳化风证诊断参考指标，故而可以看出风气内动是疾病发生发展的重要因素之一。

     2.寒从中生与疾病  “内寒”是机体阳气虚衰的表现，阳气温煦不足，机体动力下降，形成阳虚内寒状态。甲状腺激素是影响机体能量代谢的主要物质，能使细胞内氧化速度提高，产热增多，而阳虚内寒证动物血清T3、T4减少，甲状腺轴功能下降。实验表明甲状腺摘除的大鼠肝糖原和肌糖原的含量明显上升，血清游离脂肪酸含量、脂蛋白脂酶、肝脂酶活性均下降，无论是糖代谢，脂肪代谢还是能量代谢都呈下降的趋势呈现阳虚内寒证表现。代谢过程中津液代谢主要依靠肾阳温煦气化，输送到全身，经过代谢后则化为尿液排出体外，因此尿液中代谢产物应能反映肾阳虚证的本质。研究尿液中25个差异代谢物排序后，经过标准品鉴定差异性物质的关键代谢成分是丙氨酸、氨基丙二酸二乙酯、脯氨酸、柠檬酸、马尿酸和组胺等物质，明确其变化方向和代谢途径，能够很好地区分阳虚与非阳虚的差异性，对于肾阳虚证的客观化具有重要意义。因此充分地发挥代谢组学的作用，对客观地研究中医证候本质有着更为广阔的前景。

    3.湿浊内生与疾病 “内湿”多与脾肾相关，是水液痰浊积聚的病机变化。若长期饮食结构不合理，过食肥甘可形成内湿，造成颜面虚肿、大便溏薄、小便混浊、舌苔厚腻、血液黏滞度高等人体代谢减慢的状态。体内新陈代谢产物难于排出体外，细胞的能量代谢降低，形成“湿浊内留”的形态学改变，如中央静脉周围肝细胞内含量较少，肝细胞内琥珀酸脱氢酶(SDH)染色较浅；肾上腺皮质“球状带细胞索状化”，观察内湿组肾小球超微结构发现其上皮细胞足突有损伤、融合及基底膜变性。在用芳香化湿药改善脾虚湿阻症状时发现，芳香化湿的不换金正气散可改善湿阻证大鼠胃酸分泌较少、胃壁黏液量降低、胃肠推进运动减弱等现象，促进分泌血浆胃泌素和全血5-HT、5-HIAA含量。这与中医认为湿阻证在于脾不健运、本虚标实，其主要病理特征为胃肠道消化、吸收和运动机能的减退相吻合。

    4.津伤化燥与疾病  “内燥”为体内阴液耗伤形成的津液亏损的病机变化。有实验表明，在对内燥组动物饲喂食燥热饲料后，逐渐出现反应更敏捷，大便干燥及色浅，皮毛略松，舌质红等症状，并且体内T4含量和血浆醛固酮含量高于正常组。津液损伤导致机体形成内燥状态，在治疗时运用滋阴凉润药物亦可改善内燥状态。有研究表明，滋阴凉润的中药可明显改善糖尿病模型大鼠的症状，降低糖尿病模型大鼠的血糖，提高SOD含量，降低MDA含量，抗自由基损伤。观察其对气阴两虚型Ⅱ型糖尿病患者应用治疗时发现，可改善糖尿病患者临床症状，使患者的血糖、血脂、糖化血红蛋白和纤维蛋白原均较治疗前明显下降。

     5.火热内生与疾病  “内火”是人体火热内扰，机能亢奋的病机变化。近些年国内许多学者结合现代医学理论，对“内火”进行了广泛、深入的研究。有学者指出，阴虚火旺患者交感神经兴奋性增高，血浆环腺昔酸(cAMP)含量明显上升，细胞免疫功能低下。另有报道，阴亏虚火内生者血清超氧化物歧化酶(SOD)活性明显降低。由于SOD是超氧阴离子自由基的清除剂，对机体起保护作用，其活性在一定程度上反映了人体正气的盛衰，故得出结论，火邪耗伤正气，导致机体抗病力减弱。针对气虚发热的机理进行研究，结果发现，气虚发热组家兔出现活动减少、被毛稀疏无光泽、体温升高等气虚发热的症状；气虚发热的机制可能是刺激机体防御系统过度释放炎性因子，如肿瘤坏死因子(TNF-a)及NO等，进而引起血清中TNF-a.IL-1B含量升高，从而导致发热。更有些学者从治疗的角度来研究“内火”，如有实验表明黄连解毒汤提取物能显著抑制二磷酸腺(ADP)引起的家兔血小板聚集，从而具有抑制动脉血栓形成的作用；可显著抑制脂质过氧化反应，并有一定的清除经自由基活性，以达到膜保护作用，对于颅内出血，脑梗塞和脑一过性缺血及一些感染性疾病均有较好疗效。