痉挛

大荆

一、概述
(一)定义
痉挛是指由不同的中枢神经系统疾病引起的上运动神经元病变的综合征，表现为肌肉的不自主收缩和牵张反射亢进。在临床上痉挛常见于脑卒中、脊髓损伤、脊髓病、脑瘫、多发性硬化等中枢性神经系统疾病。其机制主要是脑干网状结构、大脑皮质、基底节和小脑发生损伤导致的肌张力增高。痉孪属于中医学“痉证”的范畴。
(二)分型
1.脑源性痉挛 多见于脑卒中、脑外伤和脑瘫患者，根据病情一般在发病后3周或4周内出现 。
2.脊髓源性痉挛 可见于脊髓损伤、脊髓缺血、退行性脊髓病、横贯性脊髓炎、脊髓肿瘤、颈椎病等。痉挛一般在发病后3～6个月内出现 。
3.混合型痉挛 见于脑和脊髓同时受累，可为全身性、区域性和局灶性痉挛，具体表现由病情和侵犯部位决定。
(三)临床特征
痉挛表现为肌张力增高、腱反射活跃或亢进、阵挛、被动运动阻力增加、运动协调性降低。痉挛严重时可导致静脉栓塞和静脉炎、皮肤损伤、疼痛、排痰困难等，长期活动受限将出现骨质疏松、挛缩及关节畸形 。

二、康复评定
1.肌张力评定量表
(1)痉挛评定量表 目前临床上常用的痉挛评定量表是Ashworth量表与改良Ashworth评定量表。Ashworth量表将肌张力分为0～4级：而改良Ashworth量表则在原基础上增加1+ 级更新为六个等级。二者使痉挛评定由定性转为定量，更方便临床应用 。
(2)内收肌张力量表 该量表是评定髋内收肌群的特异性量表，主要用于内收肌张力高的患者治疗前后肌张力改变的评估。
(3)临床痉挛指数 包括三个方面：腱反射、肌张力及阵挛，目前主要用于脑损伤和脊髓损伤后下肢痉挛的评定。
(4)改良Tardieu量表 是一个等级量表，用于评定特定伸展速度下的肌肉反应强度和关节的角度，在评定痉挛的同时考虑到了这三个方面的关系。
2.运动障碍综合评定量表
包括Barthel指数等日常生活能力的评定、功能独立性评定 (FIM)、Brunnstrom评定法、Rivermead运动指数等。
3.其他评定方法 生物力学评定方法，如钟摆试险；电生理评定，如H反射、F波等。
4.中医学评定 痉证的病因病机归纳起来可分为外感、内伤两个方面。外感痉挛是由风、寒、湿、热之邪，或寒阻经络致气血失畅，或热盛动风而致；内伤痉挛则是由肝肾阴虚、肝阳上亢、阳亢化风所致，或阴虚血少、筋脉失养、虚风内动而致痉。
三、预防及康复治疗
(一)痉挛的预防
主要是减少产生痉挛的外界刺激。采取良姿位摆放的抗痉挛模式；消除加重痉挛的危险因素，如压疮、便秘或尿路感染等；适度按摩和活动患侧 。
(二)痉挛的康复治疗
1.运动疗法
(1)持续被动牵伸 关节活动应缓慢、稳定而达全范围。每日持续数小时，可使亢进的反射降低。
(2)抑制异常反射性模式 ①使用控制关键点等神经发育技术抑制异常反射性模式。②通过日常活动训练使患者获得再适应和再学习的机会。
(3)放松疗法 对于全身性痉挛，放松是一种有效的治疗手段。
2.物理因子治疗
(1)冷疗 如冰敷、冰水浸泡等，将痉挛上肢远端浸泡于冰水之中数秒后取出，反复数次可使手指较易松开。
(2)电刺激疗法 痉挛肌及其拮抗肌的交替电刺激疗法是利用交互抑制和高尔基腱器兴奋引起抑制，以对抗痉挛的方法。
(3)温热疗法 常应用的方法包括各种传导热（沙、蜡、泥、盐）、辐射热（红外线)、内生热（微波、超短波） 。
(4)温水浴 患者在具有一定水温的游泳池或Hubbard槽中治疗，有助于缓解痉挛。
3.药物治疗
(1)口服药 常用口服药物包括肌肉松驰剂，如巴氯芬、丹曲林、替扎尼定等，以及地西泮，复方氯唑沙宗、吩噻嗪类等中枢神经抑制剂。
(2)局部外用药 主要用于缓解靶肌肉或小肌群痉挛，这种方法使药物集中在关键肌肉， 减少了全身副作用。如肌肉注射，最常用的是肉毒毒素注射；鞘内注射，常用巴氯芬等。
4.手术疗法 当痉挛不能用药物和其他方法缓解时，可考虑手术治疗。通过破坏神经通路的某些部分，以达到缓解痉挛的目的，包括神经切断、高选择性脊神经根切断、脊髓部分切断、肌腱切断或肌腱延长术。
5.中医康复治疗
(1)中药口服 ①邪雍经络者，用羌活胜湿汤加减。②阴虚风动者，用大定风珠加减。③ 痰浊阻络者，用导痰汤加减。④肝经热胜者，用羚角钩藤汤加减。⑤阳明热盛者，用白虎汤合增液承气汤加减。⑥心营热胜者，用清营汤加减。
(2)针刺 针刺痉挛肌的拮抗肌，具有缓解痉挛的作用。
(3)灸法 艾灸具有散寒解痉的作用，在一定程度上可缓解痉挛。
(4)推拿

推拿具有促进血液循环、松解软组织粘连、调节神经功能的作用，在一定程度上可缓解痉挛，常用滚法、拿法、按法、捏法，推法、揉法、拍法等。

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